|
|
医疗质量与安全管理制度医务科工作制度一、在分管院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、医疗质量控制等工作。 二、医务科主任经常深入临床一线了解情况，及时掌握全院医疗工作动态、做到职责清、情况明、协调好。 三、负责医疗技术临床应用的管理工作，作好新技术、新项目准入和动态管理工作。 四、组织临床科室完成上级卫生行政部门规定的任务及院长交办的各项工作，拟订有关业务计划，经院长批准，组织实施，按时总结汇报。 五、建立以岗位职责制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗技术操作规程，严防差错事故。坚持每月一次医疗质量检查，对首诊负责制、病例书写、急危重症抢救、术前讨论、查房、会诊、新技术准入、手术分级管理、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核、医患沟通等核心制度定期检查实施情况。 六、做好医疗质控工作，建立切实可行的质量控制方案。不断完善质量管理制度，引进先进质量管理的知识和方法。协助医患关系办公室认真作好医疗纠纷及患者投诉接待工作，及时调查研究，并上报分管院长，必要时提交医院医疗技术管理委员会鉴定。 七、作好医院医疗技术人员“三基”、“三严”等业务训练和技术考核，不断提高业务水平，协助人力资源科作好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 八、按要求作好临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 九、每周召开一次科周会，每月召开一次科务会，总结工作布置任务。 十、科室工作人员要严格遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到、早退。 十一、做好医师的外出进修及接受基层医院医务人员来院进修工作，检查督促各科室进修计划的执行情况。
医务科会议制度一、每周召开一次医务科例会，汇总本周工作，研究部署下周工作。 二、定期召开临床、医技科主任会议，通报、布置近期工作。 三、每季度举行一次临床、医技科主任协调会议，布置和总结医院阶段性医疗工作；加强临床科室之间及临床科室与医技科室间的联系。 四、每年召开一次全院医疗工作人员会议，总结、表彰先进鞭策后进，提出新的工作要求及任务。 五、会议具体时间、地点以医务科发布的信息为准。
科教科工作制度一、在分管院长的领导下，负责全院的科研、教学管理工作，制定科研计划，并组织实施；协助人力资源管理科完成继续教育管理工作。制定科教管理制度，并组织检查，考核、落实执行情况。 二、协助人力资源管理科组织继续教育项目的申报工作，制定住院医师规范化培训计划，落实在职卫生技术人员的培训工作，加强继续教育学分管理、外院进修管理。 三、组织安排各种学术交流活动，负责全院外出学术活动、出版著作、发表论文、论文统计等管理。 四、组织科研项目的论证、申报和实施，做好科研成果的鉴定及科技成果奖的申报，成果推广、专利申请、科技开发和新技术应用。经常深入科室了解、监督检查科研工作的执行情况，按期总结汇报。 五、组织、管理和协调临床见习理论教学、护理远程教学、在读研究生等各种临床教学工作。 六、负责临床实习生和进修生的管理工作，根据各院校的实习大纲，结合医院具体情况制定带教计划，并组织实施。 七、做好各研究所、实验室、教研室的建设和重点学科建设。协助、配合相关科室做好重点专科及人才队伍建设、评估、检查和管理工作。 八、经常深入科室，了解科研、教学、继续教育实施情况，发现问题，及时协调解决。 九、负责组织安排学术委员会、教学管理组织和领导交办的其他专门会议等专业会议的会务工作，做好会议议题和会议记录；根据会议决定，做好会议纪要，并检查会议决定的贯彻执行情况。 十、根据科研、教学、培训计划安排，组织对上述业务活动的检查、评估、总结，向院领导反馈有关情况，不断提高工作质量。 十一、定期召开科务会议，讨论研究和布置科研、教学管理中的有关问题，努力提高科研、教学管理工作的能力和水平。 十二、负责做好科教档案材料的收集、整理，归档工作。 十三、认真做好上级部门和院领导交办的其他各项工作。
三级医师查房制度一、科主任、(副)主任医师查房制度 1、每周查房至少2次。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及组织全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量。 4、进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士的意见，提出解决问题的办法。 二、主治医师查房制度 1、每日查房至少1次。 2、对主管病人进行系统查房。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人制定诊疗计划。 5、疑难、危急病例或特殊病例，及时向科主任汇报并安排(副)主任医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况。 8、检查住院医师、进修医师医嘱、病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人的意见，协助科主任、护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房2次，危重病人和新入院病人及手术病人随时巡视。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录。 4、向实习医师讲授专业知识。 5、检查当日医嘱执行情况及病人生活情况，并主动征求病人的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作。
三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、医疗质量管理等方面。 三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的指导意见，上级医师有责任检查并指导下级医师的工作情况，做到上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。 五、下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时向医务科、总值班及院领导请示报告： 一、意外灾害急救、接收大批创伤、中毒或传染病人以及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等； 二、重大（特殊）手术；首次开展的新业务、新技术等； 三、门诊部或病房发现国家规定需严格管理的传染病； 四、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗护理差错、贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或毒麻药品丢失、成批药品变质失效等； 五、需要重大的经济开支时。
医疗工作查对制度（一）手术室接病人时，应仔细查对病人及手术信息。 （二）手术人员麻醉前、手术前均应再次仔细查对病人及手术信息 （三）有关人员要查对无菌包、手术器械、各种用品是否合乎要求。 （四）术毕要对手术使用器械、物品进行查对，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口；手术切除的组织标本，核对后登记送检。 （一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应仔细查对病人信息。 2、执行医嘱时要进行“三查十对”。 3、清点药品时和使用药品前，要认真查对，不符合要求者不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 1、采取标本时，仔细查对病人信息。 2、收集标本时，仔细查对病人及标本信息。 3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后，复核结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 （三）特检科室查对制度 1、检查时，应仔细查对病人信息及检查目的。 2、诊断时，查对检查项目诊断及病人信息。 3、发报告时，查对检查及病人信息。
医师会诊制度一、凡危重疑难病例或涉及其它专科的病例，应及时申请会诊。 二、各科室必须高度重视会诊工作，及时组织、完成会诊任务，并保证各专科会诊质量。 三、会诊邀请科室应做好有关准备，认真填写会诊申请单，明确会诊目的。应邀科室接到会诊邀请后应在规定时间派人完成会诊任务，并对会诊目的作出明确的答复。 四、会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、远程会诊。 1、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任同意并确定时间召集科内有关医务人员参加。会诊由科主任主持。 2、科间会诊：由责任主治医师提出，科主任批准并签字。应邀科室必须派出主治医师职称以上人员（点名会诊由被点名医师亲自参加）在24小时内完成。 3、急诊会诊：由科室医师提出，注明“急”字，应邀科室医师应随喊随到，不得超过10分钟。病情特别紧急时可先用电话邀请，后补填会诊单。申请医师应将急会诊意见即刻向科主任汇报请示处理。 4、院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制订治疗方案时，可申请院内会诊。会诊前先行科内讨论，再由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间后，通知有关科室人员参加。一般由申请科主任主持。 5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，需请他院会诊时，由科主任提出，经医务科同意，按照《医师外出会诊管理暂行规定》及《博兴县人民医院医师外出（请）会诊管理规定》，执行。会诊由申请科主任主持，医务科派人参加（必要时申请科室医师也可陪同病员到上级医院会诊）。 6、远程会诊：申请会诊科室必须先行科内讨论，由科主任提出，经医务科同意，与会诊中心联系，确定会诊时间及专家。 五、医务科对全院执行会诊制度实行监控督查，督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。 六、对不严格执行制度而造成的不良后果，科室和个人视情节轻重分别按有关规定给予行政和经济处罚。 七、切实提高会诊质量，主持人要进行小结，遇有意见分歧时要综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 八、任何科室或个人不得以任何理由拒绝按正常途径进行的各种会诊要求。
“危急值”报告制度一、制定“危急值”报告制度的目的 1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外和出现严重后果。 2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 3、医技科室及时准确的出具检查检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 二、“危急值”项目及报告范围(详见博兴县人民医院“危急值”目录)。 三、工作流程 1、门(急)诊病人“危急值”报告程序 医技人员发现门(急)诊患者检出“危急值”情况时，应及时通知门(急)诊医生，由门(急)诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。在采取相应治疗措施前，需与有关人员一起确认。 2、住院病人“危急值”报告程序 (1)医技人员发现“危急值”情况时，再次确认结果，并立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，做好“危急值”详细登记。 (2)医生或护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果有异议时，应重新进行核实。医技人员再次核实结果后，重新向临床科室报告“危急值”，及时将报告交相关医生。相关医生接到“危急值”报告后，应立即报告上级医生或科主任，并采取相应处理措施。 (3)主管医生需于6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。 (4)接收“危急值”报告的人员负责跟踪落实并做好相应记录。 3、健康体检科“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向健康体检科相关人员。健康体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。健康体检科负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 4、登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收）谁记录”原则。各临床科室、医技科室对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 五、要求 1、科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。 2、“危急值”报告制度的执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
病历书写制度一、统一用蓝黑墨水、碳素墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、使用规范的汉字，数字用阿拉伯数字，药名可用中文、拉丁、英文书写，度量衡单位采用国家法定计量单位。 三、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上；并注明修改时间，修改人签名。上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。 四、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。 五、病程记录一般1次/2～3天，会诊当天、输血当天、手术前一天、入院及术后3天至少每天1次，危重病人至少1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人至少1次/3天，阶段小节1次/月。 六、入院前3天有三级医师查房记录。 七、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。 八、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。 九、转科病人要有转入、转出记录。 十、落实签字制度。 十一、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。 十二、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历。 十三、出院小结和死亡记录应在当日完成。 十四、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
门诊病历制度一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。 二、门诊病历要求用蓝黑墨水、碳素墨水书写，力求要简明扼要。 三、门诊病历一般项目内容如实填写。 四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。 五、每次诊疗都要填写日期和时间。复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状。 六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见书写清楚，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
患者知情同意制度二、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人，并及时、耐心解答病人的咨询。 三、对需要采取保护性医疗方式的患者，要选择适当的告知方式。 四、使用高价格等特殊药品器械时，必须详细告知病人，征得患者或委托人的同意并签名。 五、在确保医疗质量的前提下，提出“三线梯次用药”供病人选择。 六、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。 七、在病情突变及抢救危重病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。
首诊医师负责制度一、对所有病人均实行首诊医师负责制，首次接诊的医生或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查、诊断、治疗、抢救等。 二、如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救、会诊及联系他科转诊等事宜，不得推诿，刁难病人。 三、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。危重症患者转院者须报告科主任或医院总值班人员。 四、首诊医师在处理患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 五、对患多种疾病的就诊病人，首次医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊。 六、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。 七、凡因首诊医师推诿、刁难病人或责任心不强等而给患者造成诊断治疗延误的，按有关法律、法规及医院的相关规定严肃处理当事人，触犯法律、法规的移交司法部门处理。
手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师牵头，按《手术安全核查表》中内容依次核对，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：由手术医师牵头，与麻醉医师和手术室护士一起按上述方式，共同核查。 （三）患者离开手术室前：由手术室护士牵头，与手术医师、麻醉医师一起按上述方式，共同核查并确认患者去向。 （四）三方核查人确认后分别签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 九、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
手术分级管理制度一、总则 （一）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，组织全科人员认真进行讨论，定期科学界定并调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 （二）科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 （三）在特殊或紧急情况下，为抢救病员生命，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，不得延误抢救时机，但应及时向上级医师汇报，给予指导或协助诊治，必要时报请医院总值班及时组织人员参加抢救。 （四）明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。 二、手术分级 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： （一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 三、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并在医院注册。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士及以上学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士及以上学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得硕士及以上学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得硕士及以上学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或获得硕士及以上学位、从事副主任医师岗位工作2年以内者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上，或获得硕士及以上学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 四、各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：在上级医师临场指导下，可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别医师所做的外科手术类别，均不可超出医院的外科手术执业范围。 10、对无主任医师的专业，科室可根据实际状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，则不可超范围开展此类手术。 五、手术审批权限 手术审批权限是控制手术质量的关键。 （一）常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、一级手术：主管的主治医师以上人员审批，并可签发手术通知单。 （二）高风险手术 高风险手术见《博兴县人民医院高风险手术目录》。手术科室科主任或高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 （三）急诊手术 拟做手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟做手术超出自己手术权限时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。遇有紧急抢救生命的情况，且上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术过程中如发现实际需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即上报请示。 （四）新技术、新项目、科研手术 按医疗新技术、新项目准入制度执行。 （五）重大 （特殊）手术、非计划再手术、外院医师会诊主持手术的手术按相关文件执行。 （六）外出会诊手术 本院执业医师受邀请到其他医疗单位主持手术的，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出本制度规定的相应手术级别。 六、行政管理 1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。 2、对违规手术的责任人，一经查实，将按有关规定处罚；对由此而造成医疗纠纷的，责任人承担全部责任，触犯刑律的由司法部门依法追究其法律责任。
术前病例讨论制度一、术前讨论的形式 在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）由科主任或副主任主持。有以下情况的必须进行术前讨论： 1、三、四级手术； 2、新技术、新项目； 3、重大 （特殊）手术； 4、非计划再手术； 5、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6、属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7、有教学、科研意义的手术； 8、部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例讨论，医务科派人参加，由病人所在科室的科主任召集相关学科副主任医师以上人员进行术前会诊讨论，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、患者知情同意 （一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师以上职称人员向家属交代治疗方案。 （二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。 （三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度地降低潜在的医疗风险。
死亡病例讨论制度一、患者入院后死亡的，必须有死亡病例讨论。凡住院死亡病例讨论，一般应在死亡后一天内召开，最迟在死亡后一周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导；尸检病例须在病理报告做出后的一周内进行。 二、讨论由科主任主持，全体医护人员参加，必要时请医务科派人参加。 三、讨论情况应按时用专页记录。 四、讨论情况应详细填写入“死亡病例讨论记录”中，随病历归档。
危重患者抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 二、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。 三、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录。 四、各科应确保抢救药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。 五、抢救时，按照各种疾病的抢救程序进行工作。 六、抢救完毕，整理抢救现场。 七、认真书写危重患者护理记录单，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。 八、凡遇有重大突发公共卫生事件，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。必要时启动突发公共卫生事件应急预案。 九、危重病人抢救结果，应及时报告科主任或医务科。 十、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。 医患沟通制度一、医患沟通的形式分为：口头沟通、书面沟通和集体沟通。 二、医患沟通的内容要详尽。 三、一般的沟通可以由管床医生完成。重点病人、疑难、危重病人和手术病人沟通由主治医师完成。对有医疗纠纷隐患或已经发生纠纷的，由治疗组最高职称的医师或科主任沟通。集体沟通可由科主任和护士长完成。 四、医务人员进行医患沟通时，要做到尊重、诚信、同情、耐心。 五、特殊情况时可由医务科派人参加医患沟通。
一、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 二、医院专家技术委员会全面负责新技术、新项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价，提出医疗新技术、新项目准入政策建议，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 三、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术、新项目报医务科。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，由医院专家技术委员会审核和评估。 四、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 五、医务科每年年底对已开展的医疗新技术，提请医院专家技术委员会进行评估，对已经顺利完成20例或满一年且顺利完成15例的新技术，可退出新技术管理；对已失去实用价值或应该停止的医疗技术作出相应结论。 六、申报医疗新技术成果奖： 1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报医务科参加医院年度评比。 2、医务科每年年底对已经开展并取得成果且非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 七、违反本制度规定者，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处理，并承担相应法律责任。
开具医嘱制度 一、常规医嘱一般在上午10:00之前（查房后）下达完毕。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。 二、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。 三、医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。 四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 五、凡需下一班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在交接班记录上注明。 六、如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。 七、对长期住院的病员，应定期整理医嘱。 八、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在医院注册的医师所开的医嘱必须有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
疑难危重病例讨论制度 一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院3天以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论由经管医师负责记录和登记。 四、讨论情况由经管医师详实记录在病历和《疑难危重病例讨论登记本》内。
值班交接班及早交班制度 一、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 二、值班医师必须在上班前15分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。 三、各科主管医师在下班前应将本科急、危、重患者、当日新入院及手术后患者的病情和处理事项记入交班本，并做好床前交班工作。 四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察、病程记录及医疗措施的记录。对急诊入院患者给予及时必要的医疗处置。 五、值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示经治医师、上级医师或科主任。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班。 六、值班医师夜间必须在值班室留宿。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况致使值班医师不能休息的，可根据情况给予适当补休。 八、早交班制度 1、早交班是科室在每日清晨上班开始进行的交班会议。 2、由科主任或副主任主持，凡当日上班人员均应提前15分钟到岗。 3、早交班顺序：夜班护士、手术医生、值班医生、护士长、科主任或副主任。 4、早交班时间一般于15-30分钟内结束，小讲座日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。 九、医技科室值班交接班制度 1、值班及当日上班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。 2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入交班本。 3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。 4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应在诊室门口挂上提示牌或向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作
转院、转科制度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、需转外地医院治疗时，由科主任提出，经业务院长同意并报请医保或新农合部门批准后，方可办理手续。 三、病员转院，如估计途中可能病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。对医院不能诊治的危重病人转院时应派医护人员护送。 四、病员转科须经转入科室会诊同意。转出科室需派人陪送到转入科。
高风险诊疗技术许可授权制度 一、高风险诊疗技术的许可授权范围：包括所有进行本诊疗操作的执业医师。未经授权的人员，除非在紧急情况下，不得从事高风险诊疗操作。 二、高风险诊疗技术项目的医生资质准入管理，参照医院《手术医师资格分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理。 三、由医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 四、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《博兴县人民医院高风险诊疗操作资质申请表》。 （二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者提交高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组审批。 （四）高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，根据医院相关规定，给予综合评定，并签署审批意见。 五、高风险诊疗技术实行追踪管理，各科室将动态监管反馈情况总结报送医务科备案。 六、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 七、严格按医疗技术分类分级管理执行，不得越级手术，未经授权不得擅自开展手术。
医疗人员紧急替代制度 一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。 二、正常工作日：值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以协调解决。 三、非正常工作日：值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院行政总值班予以协调解决。 四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其第一助手替代其完成手术；若后者没有资质或没有能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。
医疗技术临床应用管理制度 一、依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。医务人员开展医疗技术临床应用应严格遵守本制度。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 三、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术（医院审批）。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术（省卫生厅审批）。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）: （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、医院负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作 五、开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。 六、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。 七、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级详见《博兴县人民医院手术分级目录（2012年版）》。 八、对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。 九、医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。 十、执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 一、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理。 二、住院时间超过30天的患者严格按照专项管理登记本要求记录。 三、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。 四、科室对住院时间超过30天患者的分析记录应及时登记，并将分析情况报送医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，并提出改进意见。
非计划再次手术管理制度 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。 二、非计划再次手术由科主任或副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现纠纷。 六、医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量考核分3分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。 八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。降级处理时限6个月至1年。
住院患者非计划再入院管理制度 一、非计划再入院的定义 非计划再入院是指病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再次入院（若患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等，则不列入非计划再入院）。 疾病非计划再入院率是评价医疗质量最重要的指标之一，而病人出院当天再入院是一个与平均住院日高度相关、医保部门特别关注的问题，需要从医疗质量管理的角度进行严格控制。 二、要求医院（病案室）上报的非计划再入院指标体系（住院患者出院31天内再住院指标）包括： 1、住院患者出院当天再住院率； 2、住院患者出院2-15天内再住院率； 3、住院患者出院16-31天内再住院率； 4、重点病种患者出院31天内再住院率： （1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率； （2）脑出血患者出院31天内再住院率； （3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率； （4）消化道出血患者出院31天内再住院率； （5）脑梗塞患者出院31天内再住院率； （6）肺炎患者出院31天内再住院率； 5、重点手术患者出院31天内再住院率： （1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率； （2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率 （3）子宫切除术患者出院31天内再住院率； （4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率； （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率； （6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率。 三、将非计划再入院指标作为衡量医疗质量的重要依据 1、医务科将非计划再入院作为评价各临床科室医疗质量的指标。 2、病案室每月统计各临床科室非计划再入院情况，报医务科进行分析。 3、各临床科室医疗质量、安全管理小组每月5号前上报上月《非计划再住院登记表》，定期对存在的问题进行汇总分析，提出改进措施并书面上报医务科。 4、为确保提高医疗服务的质效，有效降低平均住院日，医务科将严格控制病人出院当天再入院发生率。擅自办理病人出院后再入院的，每例扣相关科室质量考核分数2分。
临床路径管理工作制度 一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。 三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”)，工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组（以下简称“科室实施小组”）具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。 四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。 五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持的联席会议及相关部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时采取措施，持续改进。 七、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论找出解决或修正变异的方法；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。 八、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗。 九、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本。 十、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。 十一、医院将不断加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。
危重患者协调管理制度 一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。 二、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 三、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。 四、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，。 五、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据相关规定对科室及当事人进行加倍处罚。 六、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出。 七、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，。 八、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，随叫随到。
医疗技术风险管理制度 一、建立医疗技术风险管理体系 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。 二、造成医疗技术风险的可能因素 （一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等； （二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等； （三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等； 三、风险管理和预警工作流程 （一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务科或分管院领导。参照《医疗纠纷预警方案》《医疗纠纷处理暂行规定》进行上报。 （二）医务科根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。 （三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。 （四）主管医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，至患者病情稳定为止。 四、医疗技术风险的预防 落实《医疗技术准入管理制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照《医疗安全（不良）事件报告制度》立刻书面向医务科报告，医务科应于12小时内向县卫生局业务股报告。 二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医务科应当自协商解决之日起7日内向县卫生局业务股作出书面报告。 三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务科应当在协商（调解）解决后7日内向县卫生局业务股书面报告。 四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务科应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向县卫生局业务股做出书面报告。 五、科室违反本规定未按时上报的，将严格按照《博兴县人民医院医疗纠纷处理办法》加倍处罚。
患者病情评估管理制度 一、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士实施。 二、医院制定患者评估操作规范与程序。 三、患者评估的结果需要记录在住院病历中。 四、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 五、医师对接诊的每位患者都应严格按要求进行病情评估。 六、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时再次评估。 七、病人经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗。 八、麻醉科、手术室实行患者病情评估制度，对手术的病人进行术前评估。 九、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人
急诊手术管理制度 一、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。 二、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。 三、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。 四、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。 五、决定急诊手术后，手术医师向患者和或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。 六、手术室急诊手术安排： 1、保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 2、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 3、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。 4、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。
抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度 一、医院定期对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。 二、培训内容包括： （一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规定（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项 （三）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （四）本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度； 三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。
患者入院、出院制度 一、患者住院由本院门、急诊医师根据病情决定，开具住院证。患者持住院证、门(急)诊病历、有效身份证件到住院处办理入院手续。 二、住院处认真填写《住院病案首页》相关项目，并登记好其联系人姓名、地址和联系电话。 三、患者经住院处办理入院手续后，由专职转运人员护送到病区。需抢救的危重患者收入院应由负责诊治的医师护送并做好交接工作。 四、病区医护人员接到病人入院通知，须立即做好接诊准备。 五、急、危重症患者可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区或手术室抢救治疗，再补办有关手续。 六、患者出院由主治医师以上人员决定，主管医师通知患者及其家属，做好出院准备。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午办理。患者出院前，主管医师应将出院记录副本交给患者或家属，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。主管护士完成患者的出院护理。 七、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方可出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。八、病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并请患者或其家属签字。应出院而不出院者，通知其所在单位或有关部门，协助处理。
出院病人随访及复诊预约制度 一、各科均要建立出院病人住院信息登记档案。 二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。 三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊等，随访时给予专业技术性指导。 四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。 五、负责随访的医务人员由病人住院期间的主管医师、科主任、责任护士、护士长负责。 六、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 七、出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次的复诊预约，保证治疗的连续性。 八、医务科、护理部对各临床科室的出院病人信息登记、随访和复诊预约情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报，促进随访预约管理工作持续改进。
模糊医嘱的澄清制度 一、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 二、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。 三、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，必要时直接汇报科室主任或副主任。在此过程中推诿、延误抢救者，根据情节严重程度和造成的后果给予处罚。
手术部位标示制度 一、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》。 二、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 三、涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或部位应做相应标记。 四、对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。 五、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对，经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。 六、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。 七、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对，确认无误后双方签字，方可将患者接入手术室。 八、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对， 九、术后患者离开手术室前再次核查。切实做到“三确认”。 十、各类有创操作的标示参照本制度执行。发现未按要求标示者，按相关规定处理。
手术风险评估制度 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
手术医师能力评价与再授权制度 一、手术医师能力评价： （一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。 （二）评价标准： 1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。 2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件： (1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者； (2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例； (3)承担本级别手术时间满两年度； (4)承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以医院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。 3、当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限： (1)达不到操作许可必须条件的； (2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； (3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本级别手术种类完成达不到50%; 二、监督管理 （一）医务科（质控办）履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。
手术知情同意制度 一、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行告知程序并签署手术知情同意书。 二、手术知情同意制度包括两方面内容： 1、知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 2、同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 三、对医务人员履行知情同意的要求： 1、手术医师须以简明易懂的方式和语言告知患方手术的指征、目的、方法、术中可能出现的问题、潜在危险、可能并发症、直接实施该手术的人员等。 2、必须告知高值耗材使用的选择，预计需要支付的费用。 3、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。 4、手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的办法等。 5、择期手术于术前一天履行知情同意手续，急诊手术根据实际情况决定。 6、知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 四、由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。
手术中输血制度 一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求，主管医师均应提前与血库直接联系妥当。 二、术中需输血时，应由手术配合人员携带取血单及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。 三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。 四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。 五、输血毕，保留血袋，以备查对。 六、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。
手术标本管理及病理学检查管理制度 一、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。 二、凡需手术病人，应术前填写“病理申请单”并与病历一起送入手术室。手术中切下的标本做相应处理后，送交手术室专职人员登记签收。 三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员及时送到病理科，由病理科工作人员核对无误后签收。 四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员），将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。 五、病理科收到标本后应及时操作检查，病理报告签发时限： 六、病理标本检查后至少保留一个月。 七、凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。
术后病人管理制度 一、术后由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 二、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开具。 三、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。 四、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 五、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 六、手术记录应由主刀医生书写。 七、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 八、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。
一、各临床科室对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。 二、认真落实核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理。 三、对危重病人积极抢救的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达病危通知，取得患方理解，并签字。 四、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班。 五、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊或全院会诊，讨论治疗抢救方案。 六、除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。 七、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报总值班。 八、医务科定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。
围手术期管理制度 一、术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。 2、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。三、四级手术均需行术前讨论。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术必要时须上报医务科备案。 5、手术时间安排提前通知手术室。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 二、手术当日管理： 1、病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员，应提前进入手术室。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原定手术方案或术者、决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的标本严格按《术后标本的病理学检查管理制度》执行。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。 三、术后管理： 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置要有明确的书面交待。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施二级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。 四、围手术期医嘱管理： 1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
围手术期预防性使用抗菌药物管理规定 一、预防用药的目的 预防手术切口感染、手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、预防用药基本原则 （一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。 （二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量以100～150ml（成人）为宜。 （三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。 （四）给药地点：手术室。 三、预防用药条件 （一）清洁手术（Ⅰ类切口手术） 清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物： 1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如膝关节开放性手术等； 3、异物植入手术，如钢板植入、人工关节置换等； 4、年龄大于70岁； 5、糖尿病控制不佳； 6、恶性肿瘤放、化疗中； 7、免疫缺陷或营养不良。 （二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术） 1、清洁-污染手术，可以根据实际情况用药； 2、污染手术需要预防性应用抗菌药物。 （三）术前已经存在细菌感染的手术 术前已经存在细菌感染的手术，属治疗性应用抗菌药物，不属于预防应用范畴。 四、预防性抗菌药物的选择原则 1、抗菌药物的选择应视预防目的而定： （1）为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物； （2）针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种选用。 2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性； 3、参考抗菌药物药效及药代动力学参数； 4、预防性使用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（附件2）选用抗菌药物。 五、围手术期预防用药操作流程 （一）择期手术 1、主管医生手术前一日或当日开临时医嘱（注明术前0.5小时用）； 2、打印临时医嘱单，由病房护士领药； 3、需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果； 4、手术室护士接病人时，病房护士将药品和患者病历交付手术室护士； 5、手术室护士在手术开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行相关医嘱。 6、若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可在术后（术中）追加一次用药。 （二）急诊手术 1、急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。 2、需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。 3、各病区可根据本科特点，必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。 4、其余程序与择期手术同。 六、术后预防用药原则 1、术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。 2、预防用药疗程：I类切口手术时间较短(＜2小时），且无异物植入者,术前用药一次即可。I类手术有异物植入或II类切口手术预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。III类切口可根据实际情况应用3-7天。 七、术后治疗性用药 术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。
血液制剂使用的原则及管理制度 （一）严格掌握适应证和应用指征 血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。 （二）血液制品的选择 根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。 二、血液制剂的管理制度 （一）全血及血液成分的临床应用管理按输血科相关制度执行。 （二）血浆源医药产品的管理要求。 1、来源管理 根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品 2、应用管理 医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。
邀请院外医师会诊管理制度 一、临床、医技各科在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 二、邀请会诊的科室应向医务科报告拟邀请的医疗机构和医师，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。 用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 三、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请： 1、会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的； 2、医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 4、省级卫生行政部门规定的其他情形。 四、院外医师在医院会诊过程中发生的医疗事故争议，由医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，可邀请会诊医疗机构协助处理。 五、会诊中涉及的会诊费用按照《山东省非营利性医疗服务价格（试行）》的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。
医疗技术风险预警机制 一、医疗风险存在方面： 1、医疗管理方面 各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准； 医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷； 医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误； 医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。 2、医务人员个人因素： 缺乏医疗风险意识；医疗技术水平有限；责任心不强或不遵守规章制度； 3、设备因素： 抢救设备的完好，能否正常运转；检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。 二、医疗风险预警程序： 医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。 三、针对医院医疗风险的对策： 1、成立专家督导组,由院内专家委员会成员担任。制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入月度考核。 2、设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。 3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。 4、严格外科手术准入制度，由麻醉科人员协同成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。 5、加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。 6、严格按照执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。 7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。
医师定期考核工作制度 一、医师定期考核是指医院按照医师执业标准对医师的职业道德、工作成绩和业务水平进行的考核。 二、依法取得执业（助理）医师资格并经注册在医院执业的医师的定期考核工作适用本制度。 三、医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。 四、医师定期考核每两年为一个周期，其中第二年为考核年度。考核工作应在本考核年度内完成。 五、医院成立医师定期考核管理委员会（以下简称“考核委员会”），负责本院医师定期考核的日常监督管理。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。 六、医师定期考核包括职业道德评定、工作成绩和业务水平测评。 七、考核委员会应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师，也可通过医师所在科室通知医师。 八、科室应当按要求对本科室医师进行职业道德评定和工作业绩考核，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核委员会。 九、医师职业道德考核以医院医德考评相关规定作为对医师进行职业道德评定的依据。 十、医师工作成绩考核的基本内容应当包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况。 十一、业务水平考核，科室按临床医师的专业、级别考核实际工作能力与水平。 十二、考核委员会根据测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并报卫生行政部门备案，同时将考核结果通知被考核医师及其所在科室。 十三、医师行为记录作为医师考核的依据之一。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。 十四、在考核周期内，拟变更执业地点的或者有因违反执业医师法受到卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。 十五、考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。 十六、医师在考核周期内按规定通过住院医师/专科医师培训考试考核或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格。 十七、考核委员会办公室在确定考核时间的前十天公布考核人员名单。 十八、被考核医师对考核结果有异议的，在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。 十九、对考核不合格的医师，可根据卫生行政部门决定暂停其独立执业活动3个月至6个月，并在卫生行政部门指定的机构接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核委员会再次进行考核。再次考核合格者，可继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；再次考核不合格并被卫生行政部门注销注册者，停止其医疗工作。 二十、医师在考核周期内有本办法规定的不合格情形，及下列情形之一的，考核委员会应当直接认定为考核不合格，并在《医师定期考核表》上说明： 1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的； 2、未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在院外医疗机构进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外； 3、跨执业类别进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外； 4、代他人参加医师资格考试的； 5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； 6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； 7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； 8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的； 9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的； 10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； 11、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 12、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； 13、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。 二十一、医师的考核结果纳入所在科室的年终绩效考核。
医师外出会诊管理制度 一、医师未经医院有关批准，不得擅自外出会诊。 二、接到会诊邀请后，医务科应当及时与相关科室的科主任联系，并将外出会诊审核表送呈科主任审签；科主任在不影响本部门正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有相应诊疗资质的医师外出会诊，并在审核表格中填写和签字。 夜间、星期日、法定假日发生的急会诊，由医院行政值班行使医务科的职责，联系科主任、医务科长和分管院长；相关的书面手续，由医务科和相关科室在此后的正常工作日补办。 三、受邀科室因故不能派出会诊医师时，应当及时报告医务科并在审核表中阐明理由，医务科在征得分管院长同意后，第一时间告知邀请医疗机构。 四、正副科主任不得同时承担外出会诊任务。 五、接受外出会诊的医师应当严格执行有关的法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 六、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医务科汇报，后者应当在第一时间通报分管院长。 七、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 八、如果确有转入医院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向医务科汇报（会诊医师非科主任者，需同时向科主任报告），医务科需及时向分管院长请示；在院领导批示同意、医院相关科室准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至医院继续诊治。 九、会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人，并到医务科备案。 十、医院按照有关规定给付会诊医师合理报酬；在法定假日完成的会诊任务，应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。 十一、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 十二、医务科需建立医师外出会诊管理档案，涉及违规、违纪的行为需及时通报批评，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 十三、本科室医疗任务繁忙或有重大医疗纠纷尚未解决的，原则上不宜安排医师外出会诊。 十四、对于医师擅自外出会诊者的处罚如下： 1、其擅自外出期间所发生的医疗行为医院不负任何责任； 2、违反《医师外出会诊管理暂行规定》的行为将记入医师个人档案并在院内及科内进行通报； 3、视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1-6个月不等，并扣发当月的奖金； 4、在工作日发生的擅自外出行为者，如未办理相关休假手续的，则由人力资源科按旷工给予考核； 5、在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。
有创诊疗操作技术资质授权管理制度 一、普通有创诊疗操作技术资质审批 普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。 二、高风险诊疗操作技术分级审批 1、各科室根据学科发展和技术变化，对《博兴县人民医院高风险诊疗技术目录》，进行定期更新。 2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准。 三、危重患者进行高风险诊疗操作，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，原则上要安排熟练掌握的高年资医师负责具体操作。 四、有创操作人员资格管理 各级医师的有创操作授权必须遵循《中华人民共和国执业医师法》特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。 1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
重大（特殊）手术报告审批制度 凡属下列之一的视为重大（特殊）手术： 一、《博兴县人民医院高风险诊疗技术目录（2012版）》中规定的手术； 二、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人； 三、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术； 四、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等； 五、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行； 六、可能导致毁容或致残的手术； 七、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等； 八、新开展的手术，临床试验、研究性手术； 九、器官切除及大器官移植。 以上9类手术，必须经医务科审批、备案。
医疗差错、事故登记、报告、处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，并于24小时内补交书面报告（特殊情况据医疗纠纷事故处理领导小组要求及时上交书面报告），当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。对重大事故，应做好善后工作，当事人及所在科室主动填写差错登记表或医疗事故登记表，所在科室采取措施不力或不积极抢救的，视为不做为，医院将追究当事人及科室负责人的责任，必要时送司法机关追究其刑事责任。 三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报院领导及上级卫生行政部门。 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢弃，违者按情节轻重予以严肃处理。 六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和托延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行，具有冰冻条件的，可延长至7日。 七、情况调查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 八、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
院内多学科综合诊疗会诊制度 一、下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊： 1、临床确诊困难（一般入院后超过1周仍不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者； 2、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 3、出现严重并发症的病例； 4、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 二、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。 三、院内多学科综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任； 四、院内多学科综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《博兴县人民医院院内多学科综合诊疗会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须科主任或副高以上医师）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务科核定后的“博兴县人民医院院内多学科综合诊疗会诊申请表”送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。 五、组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。 六、申请科室做好院内多学科综合会诊评价分析工作，每年至少开展2次评价分析。 七、医务科将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。每季度检查汇总全院会诊落实情况，有奖罚。 八、其他事宜参照医院会诊制度中的院内会诊部分执行。
保护患者隐私权制度 一、规范排队制度，维持病人看病秩序，按号就诊，严格就诊区与候诊区划分，避免一人看病，众人围观。 二、医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。 三、工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者的隐私。 四、对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。 五、对异性患者实施隐私处处置时，应有与患者相同性别的医护人员或家属陪伴。 六、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 七、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。 八、住院病室要尽可能做到男、女患者分开使用。 九、医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。 十、设立专门窗口和人员发放患者须凭自己的病历和有关单据才能取到的检测报告。 十一、单位集体体检涉及个人隐私的相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。 十二、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。 十三、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 十四、对患者隐私权的保护不得违反国家法律。
缩短平均住院日制度 一、规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。 二、严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 三、在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。 四、提高科间会诊质量及效率。 五、提高床位有效使用率，出院前复查要有计划进行，避免盲目性。 六、鼓励开展新技术、新业务。推广微创手术、伤口粘合处理等先进医疗技术,制订安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方案,使病人尽可能在术后最短的时间内出院。 七、认真执行双向转诊制度。 八、加强门急诊管理，提高门急诊收治科系的准确性。 九、周末、节假日安排上级医师查房，保证新入院患者得到及时准确的诊治。 十、各科室制定出院标准。 十一、手术室根据手术科室的需要，实行弹性工作制,根据病情的轻重缓急,合理错开手术时间，必要时连台手术。 十二、医技科室检查项目按时限出具报告，无节假日之分。 十三、加强信息化建设，实现电子病历和HIS、LIS、PACS等信息处理技术的有效整合，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。 十四、实施单病种控制流程。 十五、实行绩效指标考核医院给科室下达平均住院日及病床周转次数、治愈好转率,开展新技术、新项目,药品比例控制等绩效考核指标,医院各职能科室根据绩效考核指标定期对科室进行绩效考核。 十六、重点加强影响平均住院日关键环节的控制 1、加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。 2、加强各临床科室的配合。 3、确定医技科室质量时限目标。加强医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间。积极推行同级医院化验结果互认制度。 4、医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。 5、强化质量效益观念和规章制度落实，尽量减少并发症的发生。
临床科研项目中使用医疗技术的管理制度 一、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的医疗技术。。 二、申报实施科研项目的医疗技术应符合法律、法规和医学伦理原则，按医院规定程序进行审批。凡涉及人体研究的医疗技术科研项目，必须经医院伦理委员会审核批准。 三、申请人在实施医疗技术科研前，必须征得病人或其委托代理人的书面同意。在科研过程中，应当充分尊重病人的知情权、选择权和隐私权，主动保护病人的合法权益。 四、违反本制度规定，未经准入批准擅自开展的医疗技术科研项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 五、违反本制度规定的医师，按照《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
手术医师资格分级授权管理制度 一、分级管理原则 1、各科室科学界定各级人员手术范围。 2、科室根据医师具体情况，相应调整其手术范围。 3、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 4、若遇特殊情况(如急诊、病情不允许等待),医师可超范围开展与其级别不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 二、手术审批权限 1、普通手术：由本科上一级医师审批。 2、特殊手术：经科主任签字后，报医务科备案。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 四、各级医师手术范围严格按相关规定执行。 五、相关要求： 1、手术医师一年内导致非计划再次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限半年或停止某一种手术等处理。 2、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。 3、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处理。
医疗安全（不良）事件报告制度 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于本院发生的医疗安全（不良）事件的主动报告；药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件报告的原则： （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。 （二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）医务科： 1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在5个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会（或院务会）讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 六、医疗安全（不良）事件的报告及处理流程 （一）报告形式 1、书面报告：填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报。 2、紧急电话报告：仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。 3、主管医务人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应先行电话上报，再由当事科室在24小时内书面上报；Ⅲ、Ⅳ级事件由当事科室在5个工作日内书面上报。 （二）医疗安全（不良）事件处理流程 1、当发生不良事件后，当事人填写《医疗安全（不良）事件报告表》，按时限上报，重大事件、情况紧急者应在处理的同时电话上报医务科，由其核实结果后再决定是否上报分管院长。 2、医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 3、涉及药品/器械不良反应、院内感染、输血反应的按相关办法和途径报告。 4、以上处理结果（《医疗安全（不良）事件报告表》）最后留医务科备案。 七、奖惩按医院《医疗安全（不良）事件报告》相关规定执行。
医务人员履行患者参与医疗安全活动 的责任和义务的规定 一、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。 二、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的认可。 三、引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 六、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息，并让患者对操作有所了解，确认设备、耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。 七、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。 八、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、步骤、如何配合及配合治疗的重要性等内容。 九、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。 十、定期向患者举行医疗健康教育讲座，使患者了解相关疾病诊治信息，鼓励患者参与医疗安全活动。 十一、医院设立投诉受理办公室，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
科室无空床或医疗设施有限时的处理制度 一、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突 门诊医生收入住院患者，收病人的科室无空床时，主任及护士长应立即启动加床方案。对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。 二、合理加床 根据临床各加床科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科监督管理。对于科室确不能再加床的情况，由急诊科留观（留观时间控制在72小时以内），待科室有空床后再收住院。 三、妥善安排好加床患者需要的各种物品 各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，可向其他科室借用，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。 四、保证好加床医护人员配备 各科室负责人应安排好所加床位的分管医师和护士，及时完成诊疗活动。 五、加快周转 做好患者周转工作，及时进行床位调整。 六、严格规范诊疗行为 科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警，杜绝医疗差错事故的发生。 七、及时进行辅助检查 患者需行辅助检查，而医院医疗施设有限无法满足诊疗需要的，应积极与患者沟通，陪同其到外院检查后返院治疗（或建议其到他院诊疗）。行外院检查，需上报医务科并填《外院检查申请单》。 八、若患者拒绝住加床或病情危重不适宜住加床，可暂时急诊留观或者去监护室治疗，待科室有空床时及时入住。
急诊预检、分诊制度 一、急诊预检分诊是一项重要细致的工作应有工作满三年的注册护士承担。 二、预检护士须以最快速度对患者进行处置判断病情危重程度并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。 三、办理挂号登记手续，危重患者应先通知医生抢救后补交费用。 四、认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决定送入诊疗室或抢救室，对危重抢救者做出相应急救处理。 五、遇急、危、重患者立即进入急诊绿色通道。 六、对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。 七、做好各项登记工作及相关记录。无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。 八、遇批量伤员时，立即通知当班医师、科主任、护士长，上报医务科、护理部、院总值班组织抢救工作。 九、流感病例应当将患者分诊至发热门诊并按流感样病例报告制度及时汇报不能遗漏。
急诊管理制度 一、科主任具体负责全科的工作安排。急诊科接诊实行24小时负责制。未设置日常急诊接诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台电话应诊，随叫随到。 二、建立医疗救援领导小组，承担社会急救任务。成员包括业务主管院长、医务科、门诊部、内、外、妇产、儿科、急诊科主任和护士长。 三、配置的急诊科医务人员必须有高度的责任心，业务水平较高，技术操作熟练，具有各个专科知识，能适应急诊抢救工作，并且从事本专业至少三年以上。 四、从事急诊急救的医务人员要相对固定，科主任、护士长要常年固定，轮转人员至少固定三个月以上。 五、完善各种规章制度，确保急诊急救的及时性和高效性。 六、成立科室质量管理小组，监管、促进医疗护理质量的提高。 七、建立长效的激励机制，重点培养、重点扶植。
急诊科药品管理制度 一、本科室药柜(包括抢救车)内所有药品，只能供本科室住院和急诊门诊病人按医嘱使用，任何人不得私自拿取。 二、药柜(包括抢救车)应指定专人管理，负责药品领取供应和保管工作。 三、定期清点检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，须停止使用，并报药剂科处理。 四、按药剂科要求，对毒麻、精神药品，贵重药品进行保管。毒麻药应建立登记卡，保持一定基数，设专用抽屉并加锁，每日交接班时点清，按医嘱使用后，有医师开专用处方并携带空安瓿向药房领回。 五、治疗护士下班时，备好急救药品和常规药品，然后将药柜加锁。 六、定期核对药品种类、数量是否相符。
急诊留观制度 一、急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。 二、患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时，在急诊留观一般不超过72小时。病情好转或加剧时应及时处理。值班医师及时向危重病人的家属交代病情，取得家属的理解，必要时需请家属签字。 三、留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。 四、留观患者的医嘱，均须开具医嘱单（抢救时除外）不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。 五、严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。 六、留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。 七、凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离工作和登记报告工作。 八、值班医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。
急诊人员紧急召集制度 一、遇有紧急情况和突发公共卫生事件时，每一位急诊医护人员都应服从科室医院和当地卫生行政部门的调遣。 二、紧急情况出现时，应首先通知科主任和护士长，并及时通知总值班人员。 三、急诊科内能解决的问题，有科主任和护士长依据实际情况通知相关人员紧急到位。并履行各自的职责。 四、急诊科不能自己解决的情况，有总值班人员负责协调各科室，一齐动员，合作解决。 五、重大公共卫生事件发生时，要报请总值班，请医院领导统一协调指挥，并启动医院紧急应急预案。必要时医院领导上报县级卫生行政部门。
急诊收住院制度 一、急危重患者待病情基本稳定后，应收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向患者或其家属交待清楚，由患者家属签字同意后方可转送病房。 二、急诊医师有权按规定开具急诊患者住院证，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。 三、当病情涉及多个学科，诊断不明确时，急诊科及时组织相关科室会诊，按照会诊意见决定收治相应的病房，必要时由医务处、门诊部裁决。医保患者病情复杂时，由急诊科主任决定后加盖“急诊绿色通道”章，任何科室不得拒收。 四、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，并护送病人入住病房，向病房医护人员做相应交接（必要时护送病人入手术室）；危重病人电告病房做好准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入病房。 五、急诊患者需入院者，由住院处优先安排住院。
院前急救工作制度 一、院前急救医务人员认真做好院前急救的准备工作，急救箱内药品保证在有效期内，常用急救器械及设备，完好率必须保证100%。保持救护车车厢内整洁卫生。 二、120接警室属急诊重地，外人不得擅自进入。接线员必须24小时在岗，熟悉当班急救车辆的情况。接电话时用普通话，语气温和，讲礼貌。 三、出诊执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。 四、根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送医院。若病情允许 应尽快将病员护送回医院进行抢救。 五、出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属和在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。 六、援救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。 七、转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救。 八、详细填写院前援救病历及完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成援救出车任务后及时向有关部门报告。 九、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告医务科或总值班，必要时启动应急预案。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。
急诊差错事故等级报告制度 一、发生医疗缺陷、纠纷、事故，应立即实事求是的逐级上报。 二、缺陷、事故一旦发生，应立即采取挽救措施，使不良后果控制在最小的程度或避免不良后果发生。 三、科室应认真做好缺陷、事故登记工作，认真填写不良事件登记表。 四、发生医疗缺陷事故，应对发生缺陷事故的原始材料、物品、资料保留封存，必要时对现场和实物予以保护。 五、发生非正常死亡，科室应立即报告总值班，以防不测。 六、发生医疗缺陷、纠纷、事故责任人应有书面材料。由急诊科主任报医务科存档。 七、对及时发现缺陷事故隐患，避免缺陷事故发生，为医院挽回经济损失及声誉者，给予适当奖励。 八、对瞒报、谎报、漏报的个人按医院相关规定处理。
新生儿科病房管理制度 一、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。 二、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协助做好家属及患儿生活管理等工作。 三、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。 四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 五、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 六、医务人员必须穿工作服、帽、护士穿护士鞋。 七、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点收回。 八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。 九、定期召开家属座谈会，征求意见，改进病房工作。 十、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
NICU工作制度 一、NICU必须保持室温在22～24℃左右，湿度在55～65％，阳光充足，清洁整齐，有良好的通风换气条件。 二、工作人员必须无传染病，非本室工作人员严禁入内，NICU谢绝参观，家属在规定的时间，且患儿病情相对稳定，穿戴一次性参观衣、帽、鞋套方可入内探视。 三、工作人员入室前应穿好室内工作衣，更换专用鞋，每次护理婴儿前后要洗手。 四、NICU的专用物品均应各自分开，用后消毒方可再用。新生儿出院后床位要进行消毒处理。 五、室内每日清洁一次，紫外线空气消毒一次，每周大清洁整顿一次，勤更换床单、被服。 六、早产儿及病儿分开居住，新生儿患传染病或有感染可疑时，必须隔离治疗。 七、值班人员应随时观察和护理婴儿，不得擅离NICU。 八、NICU室内的器械、物品等均应固定专用。 九、婴儿手腕上应系上相应标志，婴儿出院时要认真查对。 十、每次交接班除书面报告外，还要巡视新生儿，逐一床旁交班。
NICU管理制度 一、监护室所有的物品、仪器设备需建账、立档，数目明确，并设专人管理。 二、建立仪器使用登记本，以便总结，统计及维修通知本便于督促。 三、监护室建立书面明确岗位责任制，仪器使用操作规程及工作制度，便于工作人员操作遵守执行。 四、监护室一切仪器设备，物品存放固定地点，任何人不得随意调换，用完后必须物归原处。 五、凡监护室所有仪器、设备，用完后应立即做好清洁消毒工作，擦干后放回指定地点。 六、遇有损坏，或出故障的仪器设备应立即通知设备科维修，并报告科护士长在设备档案填写登记。 七、监护室护士除监护病人外，负责本室各类物品保管、维修、清洁、消毒及药品、物品补充。
婴儿洗澡间工作制度 一、保持室内清洁，随时清理。每日擦拭台面、地面两次，空气消毒两次，每周彻底清理一次，每月气溶胶消毒并作细菌培养一次。 二、严格控制室温（28-30℃）和水温（38-40℃）。 三、洗澡前后严格查对婴儿相关信息。 四、洗澡时 一名护士一次只允许对一名婴儿进行操作。 五、洗澡时工作人员严格按照洗澡动作要求进行操作。 六、严格执行消毒隔离制度，一婴一用一洗一消毒，绝不允许交叉重叠使用。 七、操作完毕及时物归原处，对室内台面及地面进行烘干，保持室内清洁干燥。
配奶间工作制度 一、保持室内空气清新与流通。室内温度24℃-26℃，相对湿度55%-65%。每天室内空气消毒。每周大清扫一次，有污染时及时消毒。 二、非工作人员不得进入配奶间。进入配奶间需换工作服。 三、每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清洁一次，配奶操作台每次配奶完毕及时清洁，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 四、奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。 五、哺乳用品清洗消毒 六、每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁消毒。 七、感染性患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。 八、每日工作结束后对操作台面及地面进行清洁、消毒.
配奶间消毒隔离制度 一、物品的清洁消毒要求 1、奶瓶：每天一次高压灭菌;灭菌后的奶瓶超过24小时应重新灭菌。 2、奶头及盛放奶头的容器：每次使用后煮沸消毒，奶头24小时更换。 3、配奶杯：每天一次高压灭菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存备用。 4、开水：配奶用开水应保证使用烧开的水。 5、配制后奶液：应尽量做到现配现喂，配制多余的奶液应存放于加盖的广口瓶内冷藏保存，存放时间最长不能超过24小时。 6、外送的母奶：暂时不喂时应放入冰箱冷藏，存放时间最长不能超过24小时，喂哺前应规范实施巴氏消毒(55-65℃，30分钟)。 二、每月一次对配奶间进行细菌污染情况监测，发现问题及时查找原因并落实相应的措施。
麻醉科工作制度 一、麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。 二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式及麻醉前医嘱。 三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行三级医师负责制。 五、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室。 六、术后48小时内至少随访患者一次。 七、急诊手术也应尽可能完善各项术前准备工作。 八、麻醉并发症及重大事件要及时报告、登记。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告科主任，必要时上报总值班、医务科。 九、麻醉医师应规范书写麻醉记录。麻醉科指定专人定期抽查、分析、反馈及整改。 十、定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析。 十一、听值班人员必须保证通讯畅通，院内急会诊，应在10分钟赶到现场。
麻醉科药品管理制度 一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。 二、本科麻醉药品仅供本科医疗、教学和科研使用，不得转让和借用。 三、严格执行《麻醉药品管理办法》中的有关规定，严格保管，合理应用，严格实行麻醉药品的“六专制度”管理，定期清点。 四、调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字。 五、由专人持处方领取麻醉药品。 六、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清理过期失效药品。
麻醉术前访视制度 一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。 二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。 三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，充分做好麻醉前的准备工作。 四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。 五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。
麻醉术后访视制度 一、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。 二、将随访结果详细记录在麻醉记录单上。必要时在病程记录上记述。 三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。 四、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，并向医务科报告。 五、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。
麻醉性镇痛药及精神药品管理制度 一、科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 二、分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。 三、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。 四、麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。 五、药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领。 六、麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。。 七、具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。 八、麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 九、使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品正确处理，签字备案。
麻醉医师交接班制度 一、遵守“接班不到，当班不走“的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。 二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。 三、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。 四、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉患者的分类 (一)参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准。 (二)特殊手术及操作技术 心脏、大血管、颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤、脑干、肾上腺、多发严重创伤、高位颈髓休克患者、高龄患者以及新生儿等手术的麻醉；支气管内麻醉、控制性降压、低温麻醉、心肺脑复苏以及高风险诊疗操作等技术。 (三)新技术、新项目以及科研手术 二、麻醉医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务以及从事相应专业技术岗位的工作年限，根据其考核成绩和实际临床操作技能对每一位医师进行分级授权。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 (一)低年资住院医师 在上级医师的指导下可展开ASA分级1～2级患者的麻醉。 (二)高年资住院医师 在上级医师的指导下可展开ASA分级2～3级患者的麻醉，二三级手术的麻醉。 (三)低年资主治医师 可独立展开ASA分级2～3级手术患者的麻醉、二三级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。 (四)高年资主治医师 可独立展开ASA分级3～4级手术患者的麻醉、三四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。 (五)低年资副主任医师 可独立展开ASA分级4～5级患者的麻醉、四级手术的麻醉；轮转疼痛门诊。 (六)高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难危重患者的麻醉；处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治等。 (七)主任医师 指导各级医师操作疑难危重患者的麻醉；处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治；开展新技术、新项目和极高风险手术的麻醉等。 四、麻醉审批权限 (一)择期手术的麻醉由科主任审批。 (二)急诊手术、夜班及节假日手术的麻醉由听班主任审批。 (三)新技术、新项目以及科研手术的麻醉 1、一般新技术、新项目以及科研手术的麻醉须经科内论证，同时按照医院的相关规章制度和程序进行审批并备案： 2、高风险新技术、新项目以及科研手术的麻醉须经科室和医院论证后上报省卫生厅审批，必要时由卫生厅委托指定的学术团体对其进行论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
麻醉仪器设备保管制度 一、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。 二、平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。 三、建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。 四、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。 五、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。
麻醉用具保管消毒制度 一、由专人负责麻醉用具的请领、保管。 二、入手术室前应按规定着装。 三、麻醉机、回路、抽吸等设备严格按规定处理。 四、椎管内及局部阻滞用一次性设备，用后应废弃不用。 五、药物及液体： 1、麻醉科使用的药物，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。 2、静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。 六、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。 七、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。
手术麻醉审批制度 一、手术麻醉审批由麻醉科主任负责，审批时，麻醉医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，并对手术方式、麻醉方式、手术人员及分工安排做出决定并做好记录和签名。 二、手术通知单由科室相关人员审核签字，并在手术前一天11：30前送手术室，麻醉科审核后，安排手术麻醉医生，并签字。 三 、麻醉科对不符合规定的有权不安排手术，并向医务科报告。麻醉科认真做好麻醉准备工作外，麻醉师在手术前一天要认真查看病历、病人，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。 四、择期手术时，麻醉科要按手术单上通知手术时间，手术室人员提前接病人入手术室，保证手术准时开台。急诊手术可由手术医师护送入手术室时与麻醉医师交接。 五、外院专家来院手术时，麻醉科做好手术审核工作，以免差错。
重症医学科医护人员授权管理制度 一、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。 二、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 三、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 四、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 五、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 六、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 七、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 八、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 九、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 （1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 十、医师重点项目： （一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 （二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。 十一、护理重点项目 （一）掌握重症监护的专业技术。 （二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
病案管理制度 一、日常管理 （一）负责集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，质控室应于病人出院后三日内回收至质控室，死亡、纠纷等特殊病历最迟于7日内上交。 （三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一校对住院号、姓名、出院日期、上交日期，双方在交接单上签字。 二、病案保管 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 5、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 6、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 8、根据《卫生部医疗机构病历管理》规定的相关要求。住院病案管理保存期限为30年，门诊病案保存年限15年。
病案（病历）封存、启封制度 一、当患者要求封存病历时，由主管医师报科室主任、医务科和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。 二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。 三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。 四、封存的病历由病案室专人保管。任何人不得私自拆封。 五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。 六、当患方要求启封封存的病历时，先到医务科提交书面申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人签字同意后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。病案室保留书面申请书。
病案归档“三查、三对”制度 一、凡出院病案，应于病人出院后1周内全部回收到病案室，病案经质控办审核后应及时归档入库。 二、病案室每日将收回的出院病案，进行整理、装订、核对后进行登记。 三、病案的归档排放、及储存必须要有一定的顺序或规矩可循。病案编号是以住院号为主，要求号码准确，字迹工整，按序号排列，病案号的顺序从小到大排列，整齐地摆放于病案架上。档案排架应按照从左至右、自上而下的方法，系统反映档案类目设置的具体顺序。保持库房的清洁、整齐，通风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾。 四、病案的归档要做到“三查、三对”制度。查住院号，查姓名，查病历。归档时要做到对住院号，对姓名，对档案位置。 五、要珍惜爱护档案。在整理、归档、搬移、上架和提供利用过程中，要轻取轻放，发现破损时，要及时修补。 六、凡丢失病案者，要追究当事人的责任。
病案借阅制度 一、住院病案借阅必须经病案室主任的同意方可借阅。 二、病案必须经病案室装订，立卷，质检后方可借阅。未检查归档的病案，概不向外借阅。本院住院病案不予外借。必要时司法机关凭单位介绍信经医务科主任、病案室主任签字同意提出查阅、摘抄、复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理。需要签章的单位及个人，根据其需要，可由医务科签章。 三、凡本院医务人员，因医疗工作需要（死亡病例讨论或书写再次入院记录等）借阅病案（指单份病案）者，一律由医务人员到病案室填写《病案借阅单》，再办理借阅手续。在限期（3天）内必须归还。 四、本院医务人员因科研工作需要借阅病历（指多份病历）需提前通知病案室，填写《病案借阅单》。由病案室工作人员定时提取，一次借阅限10份，限期一周，需延期者应办理续借手续，续借最多两次。 五、院外和本院非医务人员，不得查阅病案。进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 六、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科签字。 七、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 八、凡本院工作人员辞职、调离或出差、进修学习前均应归还所借病案。 九、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 十、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。 十一、凡借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、替换、转借、拆散和丢失。凡涂改、替换、转借、拆散或丢失病案者，当事人除按相关规定接受处理外还要承担法律责任。 十二、借阅病案未及时归还者，按相关规定处理。 十三、医疗纠纷病案、法医鉴定需用病案，需凭司法部门专函，经业务院长批准后，由医务科主任指定专人具体负责办理。
病历档案保密制度 一、病历档案管理人员必须有良好的职业道德，既要不询私情、不谋私利、严守保密守则，严禁泄露病历档案中涉及的病情和个人隐私，又要主动热情为利用者提供档案服务。 二、利用病历档案者要手续完备，符合《卫生部医疗机构病历管理》规定的相关要求。 三、病案档案除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。 四、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，病案应由病案室妥善保管，任何个人未经病案室主任批准，不得转借、转抄或复印，不得随意将档案带出档案室。
病案（病历）复印制度 一、由病案室负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理范围包括患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲家属的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明资料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病案资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 三、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 四、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 五、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。 六、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 七、病案室设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制的病历资料费用。
病历回收制度 一、病人出院七日内病历必须送至病案室。 二、病区科主任、护士长为运行病历管理责任人，负责全病区病历质量、安全管理工作。 三、病人出院后，主管医师应及时完成医疗文书书写整理工作，认真进行质控，并确保完整后交护士站统一整理，值班护士应当及时完成病历整理排序工作。 四、护士站值班护士，为本病区出院病历管理者，负责做好病区出院病历登记、提交并与病案室人员做好病历的交接工作。 五、病案室人员与各病区交接病历时，及时提示本病区七日内出院未归档的病历数，督促病区必须及时归档。 六、病历回收人员对每日回收到病案室的全院病历做好登记工作，做出全院病历回收一日清单表。对回收后出现的病历质量问题，不允许再返回病房修改。由病历整理（质控）人员通知相关人员，前来修改。 七、病案室每月定期公布各病区病历归档率，定期统计科室病历召回数量和召回医师名单。并按相关规定处理。
体检科工作制度 一、体检科在分管院长领导下开展工作，实行科主任负责制。 二、体检科工作人员，在工作时间衣帽整齐，礼貌待人，使用标准普通话会话。介绍健康体检理念及科学发展医疗、预防、保健的重要性。按照客户要求、确定检查项目。 三、各体检科室必须服从统一安排，体检过程中必须相互协调，共同为健康体检人员提供优质服务。 四、体检单位任务完成后及时汇总数据，准确无误的报告体检科，建立健康管理档案。不得随意外泄。注意保护客户隐私。 五、根据体检科的工作需求，工作时间实行伸缩时间控制法进行工作。坚守工作岗位，敬岗爱岗。 六、认真做好体检的组织、咨询及解释工作。廉洁体检，不得营私舞弊，弄虚作假。 七、检查过程中发现法定传染病应及时填写“疫情卡”，上报有关部门。应及时与客户、单位取得联系。 八、严格遵守《职业健康监护管理办法》和《中华人民共和国职业病防治法》的规定。
体检科管理制度 一、遵守医务人员医德规范，不得以各种理由推诿、拒查、漏查、错查被检者所需的各种检查项目，严防差错事故的发生。对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假的工作人员及科室，由主管部门给予通报批评、行政处分并绩效工资挂钩；给体检科造成的经济损失由当事科室承担，出现医疗纠纷造成严重后果构成犯罪者，由司法机关依法追究刑事责任。 二、体检检测过程中，查体的有关科室发现疑似、严重疾病时，不得隐瞒、丢失信息和开据虚假证明，应及时告知体检科，以便与客户、单位取得联系，对健康检查结果及时提出处理意见，原始材料同时交受检个人、单位或规定的存档单位存档。各种检查记录和检查结果，不得随意外泄，严格执行保密制度保护客户隐私。检查结果必须在客户检查后1-3小时内汇总到体检科。 三、各查体科室对查体指引单若有疑问，要及时与体检科联系，不得以任何理由告知客户私自处理。查体科室遇到自身的工作问题，应积极与相关科室联系自行解决，不得以任何理由推至体检科，更不能延误客户体检。
健康体检咨询服务制度 一、体检过程中随时提供各类健康咨询，检后发现异常情况及时告知体检者，指导体检者做进一步检查或到相关专科咨询。 二、体检结束后由总检医生对体检情况进行全面分析并作出体检综述，综述报告中详细提供针对性的健康建议和专科门诊情况。 三、随访人员及时向体检者反馈体检结果，并做好健康咨询工作及电话随访工作，对特殊体检者定期做好电话随访工作。 四、企业、事业单位与相关团体进行上门授课咨询答疑。 五、加强业务学习，提高各科综合知识及沟通能力，更好地为客户服务。
体检科健康检查讨论总结制度 查体前必须分别召开一次检查预备会及查体后总结会。要求确定的全体参检人员及各科室负责人必须参加，分管查体工作的主任主持会议。 一、查体前预备会议 1、确定受查单位，查体时间安排，查体预计天数、人数等事项； 2、根据受查单位工作性质及查体工人接触的职业危害因素，确定重点检查项目； 3、根据工作需要，确定各岗位人员及所承担检查项目，检查、校正仪器设备，确保检查结果准确； 二、查体后总结会议 1、提交： 受检单位查体结束后，主检医师在汇总过程中，将查体出现的疑难病例及检查结果7日内提交中心专家组讨论； 2、讨论： 由中心分管主任组织，于体检结束后10日内对疑难病例、各项查体结果进行讨论。 3、记录： 原始讨论记录经专家组成员签名后存档（参加讨论的专家组成员必须超过中心专家组人数的半数以上）。 4、总结本次查体工作情况，肯定成绩，查找存在问题，制定修正措施，改进工作； 5、公布查体结果；
体检科仪器使用保管制度 一、外出查体所携带仪器在查体活动中由责任操作者负责管理，当仪器出现故障时应及时由领队向科主任汇报协调处理。 二、查体过程中仪器的保管由责任操作者负责，仪器出现故障应查明仪器故障的原因，如查体过程中发生故障，应积极组织排除。 三、各种查体仪器在查体过程中所消耗材料（如：B超偶合剂、卫生纸、心电图纸、X光片等）必须在查体前准备好。 四、所有查体设备，未经院领导批准，任何人不得擅自外借。
公共卫生科工作制度 一、在分管院长的领导下，积极开展调查研究，向领导提供可行性方案和建议。制订本科规章制度和发展规划。 二、严格遵守各项法律法规及医院各项规章制度。 三、贯彻执行《传染病防治法》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息管理办法》，做好传染病、突发公共卫生事件报告等管理工作，公共卫生科监督检查传染病疫情报告。 四、发现甲类、乙类按甲类管理的传染病及重大传染病疫情，协助科室做好病人消毒隔离等工作，配合疾控中心做好流行病学调查。 五、以健康教育、健康促进为手段，积极开展社区居民及患者健康教育、社区慢病综合防治等活动。 六、开展流行病学调查，讲究效率和效益，努力做到实效和高效。 七、根据要求不断完善主要慢病（脑卒中、冠心病、糖尿病、肿瘤等）发病报告工作，督促责任医师及时并完整报卡，认真审核并及时上报疾控中心。 八、专人专管，责任到人。确保信息安全，不得随意将病人有关资料外泄。 九、工作有计划和总结，每季度统计传染病及慢性病报告情况并反馈临床科室。 十、支持协助各社区服务点有关工作。 十一、完成医院交办的其它任务。
传染病预检分诊管理制度 一、设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。 二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 三、各科室的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。
传染病报告管理制度 一、管理原则 （一）责任报告单位 医院传染病疫情领导小组，负责对传染病管理工作的监督，并由公共卫生科具体负责疫情报告的管理工作，配备疫情报告专用设备实行网络直报，设立专职疫情管理人员负责疫情报告、登记及管理工作。各科指定报病管理的疫情联络员，负责督促、管理本科传染病、性病、突发公共卫生事件、死亡病例和其他监测病例的各种登记、报卡和疫情报告工作。 （二）责任报告人 医院执行职务的人员，主要是执行职务的医护人员和检验人员，均为疫情责任报告人。 （三）首诊负责、属地管理的原则 传染病报告实行谁接诊、谁报告的首诊负责制，遵循属地管理的原则。 二、疫情报告 （一）报告内容 1、依法报告的传染病病种 （1）《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的法定传染病，分为甲类、乙类和丙类： ①甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。 ②按甲类管理的传染病：传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感（人禽流感）、甲型H1N1流感，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。 ③乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 ④丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病。 （2）卫生部规定的不明原因肺炎：卫生部《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》所定义的不明原因肺炎病例和SARS预警病例、人禽流感预警病例。 （3）卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 （4）省级人民政府决定按照乙、丙类管理的其他地方性传染病。按照丙类管理的传染病：水痘、发热伴血小板减少综合征、人粒细胞无形体病、恙虫病等。 （5）其他暴发、流行或原因不明的传染病。 2、突发公共卫生事件 《突发公共卫生事件应急条例》规定的突发公共卫生事件包括下列情形： （1）发生或者可能发生传染病暴发、流行的； （2）发生或者发现不明原因的群体性疾病的； （3）发生传染病菌种、毒种丢失的； （4）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。 3、法定报告的性病 《性病防治管理办法》规定报告的五种性病为：淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹。 4、规定监测病例 （1）发热病例。按卫生行政部门的有关规定进行流感样病例和流感样病例出院诊断情况的监测统计。 （2）AFP病例（15岁及以下儿童急性弛缓性麻痹）。 （3）其他。 （二）报告时限 报告时限的计算，以门诊日志或病历等记录的诊断时间为起始时间，以网络直报系统的录卡时间为准。 甲类传染病、按甲类管理的传染病在诊断后按规定的时限（2小时内）通过传染病疫情监测信息系统进行报告（网络直报），同时应以最快的方式向当地的区（县）级疾病预防控制机构报告。临床初步诊断急性弛缓性麻痹（AFP）时，要马上报告公共卫生科，由公共卫生科在2小时内以电话向区疾控中心报告。 其他乙类传染病在诊断后按规定的时限（24小时内）进行网络报告。对乙型肝炎肝功正常的病原携带者，要及时做好登记。 丙类传染病和其他传染病，应当在24小时内进行网络报告。 突发公共卫生事件，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。 （三）报告程序 1、传染病报告 （1）初次报告 责任报告人在首次诊断或发现法定传染病病人时，应立即认真填写《中华人民共和国传染病报告卡》（“报卡类别”选择“初次报告”项），做好疫情登记，并立即将报告卡送交公共卫生科的疫情管理人员。 （2）订正报告 责任报告人对已报告过的病例诊断进行更改或发现填卡错误时，必须及时进行订正报告，在规定时限内重新填写、报送《中华人民共和国传染病报告卡》，“报卡类别”选择“订正报告”项，填写新的“诊断日期”（确诊日期）和“填卡日期”；但同一病种由临床诊断订正为实验室确诊时，除将“病例分类”由“临床诊断病例”改为“实验室确诊病例”外，无需更改其他项目。 （3）死亡报告 对已填报过卡片的传染病病人因该传染病死亡时，临床医生必须在规定时限内再次填报《中华人民共和国传染病报告卡》，进行死亡报告，卡上标识“订正报告”，同时注明“死亡日期”。患传染病但因意外或非传染病死亡时不需再次填报传染病报告卡。 对初诊死亡的病例无需两次报卡，在“初次报告卡”同时填写“发病日期”（如发病日期不明，可用接诊日期）和“死亡日期”即可。 （4）填卡要求 填卡医生要按照《传染病报告卡》所附“填卡说明”，对卡中的内容逐项认真仔细填写，注意字迹清楚、项目齐全及准确。 卡片中的发病日期指本次传染病症状开始出现的日期或检验初检日期，不明确时填写就诊日期；诊断日期应为本次诊断传染病的日期，订正卡则填写传染病确诊日期，但如同一种病由临床诊断订正为实验室确诊则仍填写初诊的日期。 住院期间诊断为传染病时，必须立即报卡。发现漏报的传染病病例，接诊医生要立即补填、补报《传染病报告卡》。 （5）结核病报告 凡发现活动性肺结核，临床医生要立即填写《传染病报告卡》和《结核病病人转诊单》。①凡结核病人在我院就诊时，我院都有关爱病人和抢救病人的义务，待病情稳定后转到结核病院进行统一治疗管理。②对一般结核病人不得收入普通病房治疗，要及时转诊，对不及时转诊者给予严肃处罚。③如发现结核病人及时登记、报告疫情并100%做痰检。④一旦确诊 为结核要及时办理转诊手续，转诊手续要齐全，不得留院观察或治疗。⑤如已经确诊为结核不转诊者给予严肃处理，造成结核传播流行的给予100-500元罚款，并追究法律责任。 （6）艾滋病报告 艾滋病或艾滋病病毒感染者需填写《传染病报告卡》。HIV初筛试验阳性而尚未有确认试验结果时，化验室与临床科室要按照《关于进一步规范HIV抗体确认实验标本送检流程的通知》的要求做好标本送检工作。再由市级疾病预防控制中心送省级疾病预防控制中心进行标本确认，医院收到HIV抗体阳性确认报告后，通知首诊医师报卡，送检医生协助疾控中心做好个案调查。在确诊过称中，要注意保密工作。 （7）乙肝病人或病原携带者的报告 初次接诊的急、慢性肝炎病人均需填报传染病报告卡。一律要在备注栏填写转氨酶检测的具体结果，尽可能填写两对半的具体结果或者标明单纯HBsAg（＋）或小三阳或大三阳。 健康体检发现的乙肝病原携带者，应在传染病登记本上做好登记，但发现的乙型肝炎病人仍需填写传染病报告卡。 （8）慢性传染病的报告 在作出乙肝、肺结核、艾滋病等慢性传染病诊断时，首次接诊时需填写传染病报告卡进行报告，再次复诊且诊断结果未发生变更且在同一年度内时可不再进行报告。 （9）各科疫情报告卡的送交、报告 各科疫情报告卡的送交、报告必须符合法定时限、方式和我院的有关规定。杜绝迟报、漏报、漏登现象。 医生填好的报告卡要及时交给公共卫生科。 发现甲类和按甲类管理的传染病，须立即向公共卫生科（值班时间向医院总值班）电话报告并随后报送疫情报告卡。 （10）网络直报 公共卫生科疫情管理人员收到传染病报告卡后，应及时检查、审核报告卡，做好有关登记，并在规定时限内将报告卡信息及时、准确、完整地录入网络直报系统。如发现填写不完整、不准确，或有错项、漏项、逻辑错误，应及时通知报告人补充、更正。 （11）重点传染病和爆发疫情的报告 公共卫生科疫情管理人员在发现以下传染病的确诊或疑似病例时，应立即向诊断医师核实，在规定时限内进行网络直报，同时电话通知当地县（区）疾病预防控制中心；对其中第①、③、④条要求紧急报告的病例，要立即报告分管领导，及时向本院相关科室发出预警信息，避免院内感染： ①鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、肺炭疽、人禽流感、甲型H1N1流感； ②麻疹、手足口重症等重点传染病； ③不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例； ④其余病种的聚集性病例（同一地方或学校、单位、家庭，一日内3例及以上或一周内5例及以上）、突发原因不明的传染病。 对报告的上述重点传染病的疑似病例，临床医生应尽快明确或排除诊断，及时在订正报告卡上填写疑似病例的转归情况，交公共卫生科及时上网订正。 2、突发公共卫生事件 发现突发公共卫生事件，在正常值班时间，首诊医生必须马上同时电话报告医务处和公共卫生科。对其中的传染病病人、疑似传染病病人，要立即填写传染病报告卡并即时送交公共卫生科。 在节假日及中午、夜间等非正常班时间，首诊医生必须马上电话报告医院总值班，医院总值班立即通知公共卫生科听、值班人员。 公共卫生科马上核实情况，在2小时内以最快的报告方式（电话及传真）向所在地的区疾控机构报告。 3、值班期间的疫情报告 在节假日和中午、夜间等值班期间内发现下面三类疫情（①甲类传染病（鼠疫、霍乱），按甲类管理的传染病；②突发公共卫生事件；③突发原因不明的传染病，不明原因死亡病例；首诊科室和首诊医师要立即电话报告医院总值班转医务处和公共卫生科。填写传染病报告卡并派专人送交公共卫生科，同时采取隔离措施，防止传染病扩散。 医院总值班须立即通知公共卫生科核实，按照医院有关规定向职能部门和院领导汇报、请示，同时以最快报告方式（电话及传真）在法定时限（２小时）内向区疾控中心报告，必要时可请求区疾控中心值班人员代行网络直报；若为突发公共卫生事件还应立即向疾控中心报告，并组织、协调相关医疗救治工作，安排标本报送疾控部门复检鉴定工作。 值班期间填报的其他乙类和丙类传染病报告卡可在当天当班（节假日需在每天上午9:00前）直接投放到公共卫生科，由公共卫生科值班人员定时上报。 4、性病报告 发现初次确诊的法定性病病人，首诊医生要认真、准确、完整地填写《传染病报告卡》。同一病人治愈后再感染的，应作为新病例报告。性病按乙类传染病规定时限报告。 性病专科指定专人负责每天收集、核对医师填写的性病卡，登入《性病患者登记册》；按规定时限将《传染病报告卡》报送公共卫生科；每月定期进行自查，将检验室阳性结果与性病报卡进行核对，发现漏报及时补报、补登。 三、疫情登记 医院按照卫生行政部门的规定在公共卫生科设置《传染病疫情总登记簿》和有关统计、登记表册，在相关临床科室设立《门诊日志》、《住院登记本》和《传染病登记本》，在发热门诊、内科门诊、急诊科设立《发热门诊日志》和《发热门诊病人登记表》，在肠道门诊设立《腹泻病登记本》，在性病门诊设立《性病登记本》，在检验室设立《检验登记本》，在放射科设立《放射检查登记本》。 临床医师和有关医务人员必须及时、准确、认真、详细填写有关登记本，订正报告时亦须及时登记。凡腹泻、艾滋病、炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎及AFP患者的化验单，开单医生必须填写详细地址，检验科室的《检验登记本》应登记上述病人住址。 四、原始资料的保存 《传染病报告卡》及报告记录等原始资料，由公共卫生科保存，保存期为3年；《门诊日志》、《住院登记本》、《传染病登记本》及《检验登记本》等有关登记本由各科保存，保存期为3年。 五、考核与奖惩 疫情管理专职人员必须每日对重点科室查看门诊日志、电子病历，定期到检验科室查看结果登记，发现未报的传染病，及时催报。 公共卫生科每月对全院进行一次检查，全面检查门诊日志、检验结果登记、出入院登记、电子病历，对发现疫情登记项目不清晰、不完整、传染病报告卡填写不及时、不规范以及有传染病漏报的科室，依照传染病防治法追究责任外，按《县人民院职工奖惩条例》等有关规定进行处罚，同时与经济效益、职称晋升等挂钩。
传染病防治知识培训制度 一、疫情管理人员、网络直报人员、相关科室人员、医务科和有关院科领导要积极参加各级卫生行政部门及疾控中心举办的各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。 二、对全院医务人员每年进行两次以上传染病相关知识培训，做到有计划有总结，并进行考核及知晓调查。 三、新入院的医生必须进行传染病相关知识培训，经考核合格后,方可上岗。 四、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、卫生部关于修改《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部第37号令）的通知、传染病监测信息工作指南、相关重大传染病诊断治疗等。 五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。 六、拒绝参加培训者按有关制度处置。 七、以上各种培训均应有通知、签到薄、讲义、考试卷、培训小结并存档。
突发公共卫生事件报告制度 一、事件的报告 发生或者可能发生传染病暴发、流行的； 发生或者发现不明原因的群体性疾病的； 发生传染病菌种、毒种丢失的； 发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的 二、报告方式、时限和程序 获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在２小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的同时进行网络直报，直报的信息由指定的专业机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送属地卫生行政部门指定的专业机构，接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。 接到突发公共卫生事件相关信息报告的卫生行政部门应当尽快组织有关专家进行现场调查，如确认为实际发生突发公共卫生事件，应根据不同的级别，及时组织采取相应的措施，并在２小时内向本级人民政府报告，同时向上一级人民政府卫生行政部门报告。如尚未达到突发公共卫生事件标准的，由专业防治机构密切跟踪事态发展，随时报告事态变化情况。 三、报告内容 （一）事件信息 信息报告主要内容包括：事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。具体内容见《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。 （二）事件发生、发展、控制过程信息 事件发生、发展、控制过程信息分为初次报告、进程报告、结案报告。 1、初次报告 报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。 2、进程报告 报告事件的发展与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的《突发公共卫生事件相关信息报告卡》进行补充和修正。 重大及特别重大突发公共卫生事件至少按日进行进程报告。 3、结案报告 事件结束后，应进行结案信息报告。达到《国家突发公共卫生事件应急预案》分级标准的突发公共卫生事件结束后，由相应级别卫生行政部门组织评估，在确认事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。 四、监督管理 各级卫生行政部门对突发公共卫生事件相关信息报告工作进行监督管理，对辖区内各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构以及其他专业防治机构相关的突发公共卫生事件相关信息报告和管理情况进行经常性的监督，对违法行为依法进行调查处理。
死亡病例报告管理制度 一、临床医生填写死亡医学证明书要求 临床医生要求清楚完整准确及时的填写死亡医学证明书，内容包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址、死亡地点、根本死亡原因、死亡日期、诊断单位、诊断依据、死因编码等。 二、急诊、住院死亡病例登记的管理 急诊及住院医师要做好死亡病例的登记。登记簿包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期、疾病诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）基本内容。并对死亡病例进行讨论，并做好记录。 三、死因编码和网络直报的要求 临床医生在确认病人死亡后，应立即填写死亡病例报告卡交予网络直报员。网络直报员收到死亡病例报告卡，在核实确认后，应在规定的时限内将卡片通过计算机网络进行直报并做好报告卡的收集、保存和登记。 四、死亡病例责任科室的管理 按要求对临床医生填写死亡医学证明书进行培训，对资料收集和报告人员、编码人员进行培训，组织临床医生对死亡病例进行医学讨论,并做好各项记录。负责死亡病例报告工作的监督执行，接受上级机构的监督检查。
传染病人住院隔离制度 一、业务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会应脱去工作服。 二、治疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 四、病房应定时通风换气，每月空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 五、换下污染的衣服被服，放入指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 七、有严重感染手术病人，放在单独病房，病室要事先进行消毒。 八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。 九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带入病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 十一、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。 十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，病人用过的器械、被服、房间都有严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。 十四、治疗换药室每天通风换气、清洁，用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。 十五、每天检查无菌物品是否过期，无菌物品和非无菌物品要严格分开，分别放置，并有明显标记。 十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上用物定期更换和灭菌，换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
传染病病人转诊制度 一、医院实行传染病预检、分诊制度，对来院病人中传染病病人、疑似传染病病人引导到指定传染病医院就诊。 二、初诊为传染病病人或疑似传染病病人时，如我院不具备救治能力的，应及时报告医务科、院感科，同时联系传染病医院转诊，转诊时同时将病人及病历复印件一并转入传染病医院就诊。 三、发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病或其他重大烈性传染病病人应立即先行隔离，再转诊。 四、对合并患有传染病的危重病人，应当立即就地隔离抢救治疗，待病情稳定后再转诊治疗。 五、对肺结核、结核性胸膜炎及疑似病人，直接转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构进行诊治，按规定填写传染病报告卡及结核转诊卡，并做好登记，同时报公共卫生科进行网络直报。 六、危重传染病病人如使用我院救护车护送，医务人员、救护车司机要做好自身防护，运送车辆在转运结束后应做好消毒工作。 七、被病原体污染的场所、物品按医院消毒隔离制度处置，病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物处置，医疗垃圾视污染情况进行无害化处置后放入双层黄色医疗垃圾袋中分类收集，集中处理。
传染病信息化管理督查制度 一、各科室认真学习贯彻落实《传染病防治法》，严格疫情管理和疫情报告制度。 二、科室疫情联络员每日监测自查、核对自己科室是否有疫情。如有疫情，并及时向公共卫生科主动报告疫情，并及时报送疫情报告卡。①责任人发现甲类或按甲类管理的传染病应在2小时内报至公共卫生科，②责任人发现乙类传染病应在24小时内报至公共卫生科，③责任人发现丙类传染病应在24小时内报至公共卫生科。 三、疫情网络直报人在规定时间内立即上网报告疫情，不得迟报、漏报。每天与国家疾病报告管理信息系统核对本单位当天报告的信息。 四、医院疫情网络直报人每天向院内重点科室询查疫情。 五、公共卫生科对重点科室疫情每周一小查，对全院疫情每月一大查，有检查小结，将检查结果报分管院长。查出问题及时反馈意见，提出整改，对迟报漏报漏登者按疫情、死亡管理奖惩制度处理。 六、科室疫情联络员及时自查自纠，工作做得好的给予全院表扬和奖励。
传染病管理工作奖惩制度 一、每月初传染病督导小组对全院传染病报告情况进行自查督查，主要对传染病登记本、门诊日志、住院病人登记本有无漏报、迟报、瞒报现象。 二、查登记本、日志及卡片是否填写完整，清楚，及时。 三、对在督查中发现的问题给予奖惩 1、如传染病漏报率达零且门诊日志填写及时、准确、完整，则每月给予科室质量考核加2-5分； 2、出现传染病迟报每一例扣科室质量考核分1分。 3、出现传染病漏报每一例扣科室质量考核分2分。 4、卡片填写不准确或缺项扣科室质量考核分0.5分。 5、门诊日志、住院病人登记本、传染病登记本，漏填一处扣科室质量考核分0.5分。 6、以上奖罚措施由传染病管理督导小组根据对上月督导情况如实汇总上报医务科和分管院长，做出相应处理。
结核病报告转诊制度 医院分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，接诊医生负责肺结核病人的登记、报卡，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。 一、综合医院的首诊医生要提高肺结核可疑症状者的警觉性。不具备查痰条件的综合医院，直接转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构进行确诊和治疗管理。 二、对具有咳嗽、咳痰3周（或3周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应进行X线检查；放射科发现的疑似或确诊活动性肺结核病例，应在“肺结核转诊登记本”上做好登记。 三、对可疑或确诊的肺结核病人，及时进行疫情登记，并按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报，同时完整详细填写《肺结核病例登记报告卡》。 四、对可疑或确诊的病人，在报告的同时，填写《肺结核病人转诊单》，一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达疾病预防控制（结核病防治）机构，并将病人及时转送至疾病预防控制（结核病防治）机构，不得开抗肺结核药处方。 五、对住院病人应及时报告，出院后立即转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构继续治疗和管理。 六、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，待病情稳定后，门诊病人要及时转诊，需住院治疗的，由市结核病预防控制中心收入住院，病人出院后，应将病人、病人相关资料及转诊联系单一并转到市疾病预防控制中心，出院时一律不能带抗结核药品。 七、感染性疾病科（或防疫人员）每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月依次与疾病预防控制中心核对转诊到位情况。 八、要求报告率达100%、转诊率100%以上，转诊到位率90%以上。
传染病首诊报告负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊报告是指首诊医师必须遵守首诊医师负责制，对所接诊病人一旦诊断传染病，就要按传染病防治法要求及时做好传染病及门诊日志登记，了解病人相关信息并及时按要求填写传染病卡，在传染病规定时限内上报公共卫生科或通过院总值班转公共卫生科，以便疫情得到及时网络直报。 三、首诊医师必须严格执行传染病隔离制度，配合疾病预防控制中心做好流行病学调查工作，避免造成院内感染和院外传播，同时做好病人隐私保密工作，否则追究法律责任，同时做好密切接触人群的登记，以便实行医学隔离观察或预防应急接种。 四、医院对全院首诊负责制度实施情况实行监督，发现问题及时通报和处理。 五、公共卫生科定期督导、检查，如有迟报、漏报、瞒报，将按医院传染病疫情报告奖罚制度落实，造成严重后果者，将按传染病防治法严格处理。 六、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，按医院有关规定处理。
传染病网络直报管理制度 一、传染病网络直报专机专用，配备2名专职疫情人员。 二、传染病网络直报实行24小时听班制。工作日、双休日、节假日7小时值班之外，医师发现需2小时内上报的传染病，立即通知公共卫生科进行网络直报。 三、每天对报告的卡片及时录入微机。 （一）核对：疫情人员对收到的传染病报告卡须进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的卡片必须及时向填卡医师查询。 （二）订正：疫情人员收到订正报告卡时，须当日通过网络对已报告卡进行修改或删除。 （三）查重：对报告的传染病须进行重卡检查，确认重卡后进行标记，不再通过网络录入。 （四）录入：按《中华人民共和国传染病防治法》规定时限及时网络直报，录入时须对填写项目进行检查，无误后进行保存上报。 （五）保存：卡片留存本单位3年。 四、每天须对传染病总登记与录入微机的传染病进行核对，对录入微机的传染病按月进行U盘备份。 五、遇到停电、网络故障等原因不能上网报告时电话通知区疾病预防控制中心。 六、疫情人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作帐号和密码。发现账号、密码已泄露或被盗用时应立即采取措施，更改密码，并向区疾病预防控制中心报告，否则，由此导致的系统安全问题，由个人承担。
感染性疾病科工作制度 一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。 二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识。 三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。 四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。 五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。 六、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 七、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。 八、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报公共卫生科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向县卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。 九、与县疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。
文章分类：
党务公开
|
