护理工作制度

护理部工作制度

一、护理部在分管院长的领导下，建立护理部主任—护士长垂直领导的二级管理体制。

二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜的工作。

三、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

四、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

五、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

六、健全护士长的考核标准，发现问题及时解决。

七、全面实施以病人为中心的护理服务。

八、护理质量控制工作。定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

九、定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

十、有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。

十一、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

十二、定期对护理人员岗位技术能力评价考核。

护理总值班制度

一、护理部根据工作需要安排护士长参加全院护理总值班，护理部主任及副主任轮流参与护理总值班。

二、护理总值班负责行政班以外时间的护理急诊抢救协调、夜间护理工作督导检查任务。

三、夜间护理督导检查每周一个重点，其中包括：夜班护士工作状态、危重患者护理、患者安全措施(如休息时加床档)、礼仪规范、规章制度、病房环境等。

四、如遇特殊情况护理人力不足时，护理总值班立即到场协助工作。

五、如急诊抢救有突发事件时，立即到场协调或协助工作，并按要求上报。

六、夜班督导把以上检查情况记录在夜查记录本上，完成后交护理部。

紧急状态下护理人力资源调配制度

一、适用范围

1、突发公共卫生事件；

2、大型医疗抢救，如批量外伤、疾病爆发流行及其它的意外事件等；

3、特殊病例的护理;

4、病房紧急缺编。

二、领导小组

组长：护理部主任

副组长：护理部副主任

成员：各病房护士长

三、调配程序

1、病区需要紧急调配护理人员时，首先启动本病区机动护士，不能满足人力需求时，立即报告护理部，由护理部进行全院调配。

2、如遇突发公共卫生事件和大型抢救时，护士长立即报告护理部，由护理部在全院范围内启动机动护士。

3、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作、或因工作繁忙不能完成时，立即报告护士长启动病区机动护士，仍不能解决，向护理部报告，启动全院机动护士库。

4、用人科室护士长向护理部反馈使用情况。

四、调配要求：

1、要求机动护理人员电话畅通，服从医院和护理部的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

2、护理部与各科室护士长长期保持联络畅通。遇到紧急情况时，能随叫随到，并能做到及时、有效地上岗。

3、护理部有计划、有组织、系统地对机动护士库人员进行相关专科培训，以提高应急救援能力。

4、护理部及时评估用人科室对调配护士的使用意见。

护理新技术、新业务准入管理制度

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务申报及准入流程

1、申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新项目申请表》，经本科室护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。

2、护理部与护理质量管理委员会经审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请主管院领导审批。

3、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

4、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录，必要时与患者签署知情同意书。

5、护理部应定期对护理新项目进行检查考核。

6、对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

7、新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

护理人员执业资格准入制度

一、凡申请执业注册者，必须具有完全民事行为能力。

二、申请护士执业者必须在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得学历证书。

三、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试合格者，并进行执业注册，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

四、取得护士执业证书的护理人员上岗前必须经过系统规范的岗前培训，经培训考核合格后方可上岗。

五、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理常规和规范。

护理制度、职责、常规等文件的修订与完善制度

一、护理制度、职责、常规等文件的修订完善立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

二、护理制度、职责、常规等文件的修订完善由护理质量管理委员会负责。如有修订完善需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订完善。

三、修订完善程序

1、对现有护理制度、职责、常规的自我完善和补充。

2、对新出现的工作，需要制定新的护理制度或职责、常规。

3、将修改的或新制定的护理制度、职责、常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

4、护理制度、职责、常规修订完善后或新制定的，应设置1-3月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

5、护理制度、职责、常规修订与新制定后，文件上均标有本制度执行起始时间。

6、变更后的护理制度、职责、常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

7、重大护理制度、职责、常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

各级护理人员培训制度

一、制定并落实护士分层培训计划。

二、工作2年内的护士根据进院培训方案进行轮转科室培训，原则上采取临床带教和组织专业护理查房、护理业务讲座等形式，从实践中充实提高。

三、强化护理管理队伍培训，每年举办一次护士长培训班。

四、根据护理工作需要，每年选派护理人员外出参观学习新业务、新技术，汲取先进经验，促进本单位护理工作的开展。

五、在完成临床护理工作任务的前提下，支持鼓励护理人员参加各种护理学历教育，提高护理人员的学历层次及整体素质。

六、鼓励高学历、高层次护理人员参与组织管理、教学科研工作，为其提供机会组织全院性的护理业务讲座、护理查房、护理科研等，以充分发挥高学历、高层次护理人员的作用。

护理人员考核制度

一、晨会提问每周1～2次，由科室护士长安排，有记录、有评价。

二、护士长每月组织一次基本理论、基本知识、操作技能的考试。

三、根据职责范围，由护士长对本科护理人员进行定期或不定期护理工作质量考核，每月考核成绩与绩效工资挂钩。

四、护理部根据不同层次每年对全院护理人员分别进行全面考试 (包括理论考试和技术操作考核)，成绩记入技术档案。

五、护理部根据护士长工作考核标准，每月对护士长工作质量进行考核，考核结果与科室质量得分挂钩，并作为聘任护士长的依据。

护理查对制度

一、医嘱查对制度

1、查对医嘱者必须思想集中，态度严肃认真，一丝不苟。

2、护士站接收医嘱后，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。

3、新（转）入院患者、手术患者医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班查对。

4、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经两人核对无误后方可弃去。

5、每日必须总查对医嘱1次，查对时必须由2人以上进行，查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。

6、查对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。

7、护士长组织每周总查对医嘱1次，并签全名。

二、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对（三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期、住院号)，有效确认患者身份后实施操作。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。

7、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

8、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

三、输血查对制度

1、护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、血型、诊断）后采集血样。做到“输血申请单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在《输血申请单》上签全名。有2个以上病人需同时配血时，1名护士1次只能为1名患者进行采血。采集血标本后由专职护士将血标本和《输血申请单》一起送到输血科。

2、配血合格后，由专职护士携带取血单和取血箱负责到输血科领血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，取血者（护士）审核确定无误后在取血审核栏中签全名。血液发出后不得退回。

3、护士收到病人《交叉配血报告单》时应2人认真核对，正确无误后将病人血型通知病人或其家属，核对者2人分别在《输血记录单》上签全名。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。

4、护士执行输血医嘱（如输注全血、血浆、浓缩红细胞、血小板）时，先2人正确执行输血“三查十一对”的核对制度，再2人同时携病历、交叉配血报告单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均需签全名。

（1）三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，是否在有效期之内；查血液质量。

（2）十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型、交叉配血试验结果。

（3）输血中要注意观察患者的反应，准确记录在《输血记录单》中。

四、手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对患者腕带(科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等)、手术名称及手术部位(左、右)划线情况。

2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

4、手术前与参加手术人员严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》共同进行《手术安全核对》、《手术风险评估》，并逐项认真填写。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

7、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

五、消毒供应中心查对

1、回收器械物品时：查对名称、数量、规格、清洁情况，器械和物品完好程度。

2、清洁消毒时：查对清洗液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、清洗质量和干燥程度，查对清洗者签名。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：检查物理检测是否合格以及灭菌包有无湿包、化学指示物是否合格、化学指示胶带是否变色合格，植入器械生物学检测合格后方可使用。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、科室、签名、外观质量和灭菌标示等。

7、随时检查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对生产厂家、批次检验报告单，查对有效期、品名、规格、数量。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

六、饮食查对

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。查对患者床号、姓名、住院号及饮食种类与医嘱是否相符。

2、发饮食前，由配餐员查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭前，在病床前再查对一次。

分级护理制度

分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

一、分级护理原则

特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

特级护理：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三级护理：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告、护理记录。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

三、交班中发现患者病情、治疗及护理、器械、物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。

四、交接班包括书面、口头及床边交接班。书面及口头交接完毕，交接双方共同巡视病房，进行一对一的床头交接班。

五、交接班内容：

1、住院病人总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术、危重、抢救、特殊检查、病情发生变化等病人情况。2、各种检查标本采集完成情况。对尚未完成需下一班继续做完的工作，应向接班者交待清楚。3、床头交班查看病区所有病人，特别是危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。4、各类药品、器械的数量和性能。5、检查病房整洁、安静、安全的情况，病人的在位及去向。

六、交接班双方严格执行十个不交不接制度：

1、衣帽不整齐不交不接。

2、本班工作未完成不交不接。

3、各种导管不通畅不交不接。

4、病员病情与交班描述不符不交不接。

5、病员目前治疗与交班内容不符不交不接。

6、危重病员护理不到位不交不接。

7、为下一班准备工作未做好不交不接。

8、医疗器械物品不齐不交不接。

9、抢救物品不齐不交不接。

10、治疗室办公室不整齐不交不接。

抢救工作制度

一、组织形式及人员安排。为了迅速及时地投入抢救,必须要有完整的组织分工及制度的保证,指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出抢救方案,并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷,要报告有关部门。

二、保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药品必须力求齐全完备,要定人保管,定位放置,定量储存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借,以保证使用。

三、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并及时提供诊断依据。

四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确。对危急病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交待，所有药品的空安瓿须经第二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

六、及时与病人家属及单位联系。

七、抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

抢救及特殊事件报告处理制度

对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病历的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

一、需报告的重大抢救及特殊病例包括

1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。或同时伤亡6人及以上的抢救。

2、知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救。

3、本院职工的住院及抢救。

4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

5、特殊及危重病例的医疗及抢救。

6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

二、应报告的内容

1、灾害事故、突发事件发生的时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。

3、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

三、报告程序及时限

1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。

2、参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。

3、医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在十分钟向院领导报告。

输血管理制度

一、护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。

二、护士接到输血医嘱时，应2人认真核对医师已填写的《输血申请单》，将填写正确、完整的病人标本贴签粘帖于配血管上。

三、护士抽取病人血标本行配血试验时，应2人一起到病人床边进行核对（包括：姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“输血申请单”、“配血管”、“受血者”三者无误后方可抽血。抽血后2人分别在《输血申请单》上签全名。有2个以上病人需同时配血时，1名护士1次只能为1名患者进行采血。

四、抽取配血标本后由专职护士将受血者血样与《输血申请单》送交输血科。

五、配血合格后，由专职护士持取血单和取血箱到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及血的外观等，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可发血，取血护士在取血审核栏中签全名。

六、血液一旦从血库发出后不得退回血库。

七、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：

1、标签破损、字迹不清；

2、血袋有破损、漏血；

3、血液中有明显凝块；

4、血浆呈乳糜状或灰暗色；

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7、红细胞层呈紫红色；

8、过期或其他须查证的情况。

八、护士收到病人《交叉配血报告》时应2人认真核对（姓名、床号、住院号等），核对正确无误后将病人血型通知病人或其家属，核对者2人分别在《输血记录单》上签全名。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。

九、从输血科领回护理单元的血应尽快输注，不得自行贮血（一旦从血库发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注，如果不能在30分钟内输注，应该保存在得到认可的贮血冰箱中，贮血冰箱温度应该为2—6℃；血小板发出后应立即输注，切勿在2—6℃贮血冰箱中保存。取回后的全血、红细胞应在4小时内输完，冰冻血浆应在40分钟内输完，血小板制品应在30分钟内输完）。输血前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

十、护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携病历、交叉配血报告单和血到病人床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均签全名。

1、三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。

2、十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型、交叉配血试验结果。

十一、血制品如：全血、血浆、浓缩红细胞、血小板均要执行输血三查十一对。

十二、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。

十三、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应（重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时内），如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

十四、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对输血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

十五、输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交血库进一步检验。

十六、积极配合医师或血库进行输血不良反应的各项检测。

十七、输血完毕后护士将输血记录单和交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天。

护理安全不良事件报告制度

一、护理安全不良事件指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

三、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

四、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

五、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

六、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

七、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，由病区护士长当日报护理部。

八、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对不良事件发生的过程进行及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。并将讨论结果、改进意见和方案在一周内送护理部。

九、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

十、发生不良事件后，护理部对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

十一、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

十二、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

健康教育制度

一、门诊健康教育

门诊护理人员以口头讲解、发放护理健康教育资料等形式，对病人的行为和生活方式给予指导。

二、住院患者护理健康教育

1、各科室护士长应重视住院患者的护理健康教育，将此项工作纳入岗位责任制；召开工休座谈会，举办健康教育讲座。督促护理人员对病人入院、住院和出院过程中的护理健康教育。

2、根据医生健康教育目标，由责任护士督促实施护理部分；护士长指导护士开展本科室护理健康教育效果评价。

3、责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，对单病种限价及临床路径管理的患者，必须进行患者版临床路径的讲解，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等。

三、出院患者护理健康教育

出院患者护理健康教育，责任护士可以以口头或书面的形式向出院患者提供自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药及定期复查等方法。

四、监督检查

1、护理部质控人员定期检查全院护理健康教育工作的落实情况，检查内容：

（1）健康教育宣传品发放情况。

（2）检查各科室护患座谈会等活动安排及实施记录。

（3）检查评价健康教育的落实效果。

2、护理部、护士长每月检查一次门诊护理健康教育工作，以发放问卷的形式了解门诊病人接受相关护理健康教育知识的情况，以此作为门诊护理健康教育评估的考评依据。

3、护理部及临床科室护士长每月检查该科室住院患者健康教育情况，抽查科室5位患者，了解病人对该专业护理健康教育知识的知晓情况，以此作为住院患者健康教育评估考核依据。

危重患者安全护理制度

一、危重患者入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好患者病情交接。

二、严格落实分级护理制度，做好基础护理，严防因护理不当而出现并发症。

三、定期对危重患者进行风险评估，根据评估及时采取预见性措施。

四、危重患者外出做任何检查均应有医护人员陪同。

五、遇急、危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，还应根据患者的病情采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

六、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。

七、对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起的抽搐。

八、危重患者抢救时，尽量避免患者家属在场，以免影响抢救工作的进行。必要时通知家属，听取家属的意见。

九、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，保证患者的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。

十、加强巡视病房，严密监测患者的生命体征，及时准确的记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

十一、科室定期组织护理人员进行危重患者护理相关内容的学习、考核、提高护理危重患者的能力。

十二、科室定期对危重患者护理工作开展情况实施自查工作。

十三、护理部定期对危重患者护理工作开展情况实施督查工作。

患者身份识别制度

一、医务人员在进行各种诊疗操作时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者身份识别的方法，如：姓名、住院号等，不得单独使用患者床号或病房号核对患者。核对时应让患者或其近亲属陈述患者的姓名。

二、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者要亲自告知患者或家属，严格执行查对制度，以确保对正确的病人实施正确的操作。

三、急诊抢救室、留观以及所有住院患者均使用“腕带”，作为实施抢救、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、输液等各项诊疗、护理活动时辨识患者的有效手段。腕带内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期。新生儿腕带内容包括科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型。腕带由住院处打印或病房护士双人填写并亲视患者佩戴。

四、手术前一天，各病区分管护士根据医嘱查对手术患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位无误后，进行术前准备。手术当天，手术室工作人员接患者时核对病历及腕带的内容，并与患者或家属核对，无误后与病房护士填写手术患者交接记录单。进入手术室与巡回护士再次核对，无误后方能进入手术间。手术开始前，由麻醉师、手术医师、巡回护士再次核对。术后手术室工作人员与病区护士做好病情、药品及物品的交接，无误后填写手术患者交接记录单方能离开。

五、急诊科、ICU、手术室、产房等与病区交接时，由医务人员携带病历及相应的患者交接记录单护送患者至转入科室。两科室医护人员交接病历，同时在床边交接患者的病情及护理情况，交接完毕，双方分别在患者交接记录单签字后方可离开。

六、职能部门（医务科、护理部、门诊部）履行督导职能，并有记录。

患者跌倒、坠床防范制度

一、对住院患者进行风险评估，对于跌倒、坠床高危患者（包括儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾及其他特殊患者），进行细致的健康教育并采取防范措施。

二、病区厕所、洗手间内使用防滑地板砖，走廊放置防滑标识，每个病床张贴防跌倒、防坠床的标识。

三、病区走廊、病房、洗手间地面保持清洁干燥，如有污染或洒水，保洁人员及时清理保持干燥。

四、病床、平车均有床档，意识不清、烦躁的患者在征得患者家属同意后，适当使用约束带。

五、护理人员加强安全知识宣传教育，加强病房巡视。

六、定期检查平车、轮椅及病床的功能，发现损坏，及时报修。

七、建立跌倒、坠床报告与伤情认定制度和程序。

八、定期进行跌倒、坠床事件原因分析，并持续改进。

患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度

一、发现患者跌倒或坠床，就地处理，评定患者伤害程度，进行对症处理，观察生命体征及神志变化。

二、通知医生，必要时请相关科室进一步检查与诊治，通知家属。

三、患者跌倒后，应立即向病区护士长、护理部进行汇报并填写“护理不良事件上报表”，同时汇报值班医生、科主任、医务科或行政总值班。

四、将事情经过及处理及时记录于病程记录及护理记录中。

五、查找、分析原因，及时整改，并进一步修订预防措施。

附：伤害程度认定标准

一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。

二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。

三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等，此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

压疮风险评估及上报制度

一、压疮风险重点评估对象：病情危重、长期卧床、大小便失禁、神经系统疾病（瘫痪、意识不清）各种消耗性疾病及老年人、营养不良、低蛋白血症、水肿、被动体位、脊髓损伤、骨折、强迫体位的患者。

二、对新入院患者进行风险评估，筛查高危压疮患者，采取护理措施，将评估情况汇报护士长。

三、护士长核实、确认高危压疮（Norton压疮危险因素评分≤14分）患者情况，检查并修订护理措施，审核高危压疮上报表，上报护理部。

四、当Norton压疮危险因素评分≤14分时放置“防压疮”标志，建立翻身记录单，严格交接班，制定落实相应的预防和处理措施，并进行健康教育：①压疮形成原因；②好发部位；③预防措施。

五、如院内患者发生压疮或院外带来压疮患者，护理部应组织压疮护理小组成员24h内现场查看压疮患者，确认核实压疮患者情况，启动处理流程。

管道滑脱管理制度

一、科室根据收治疾病特点，制定管道滑脱应急预案及流程。

二、相关科室护理人员须熟知处理程序，并能做出应急反应。

三、各科室要有登记记录，并有讨论分析及整改措施。

四、发生管道滑脱时，各病区要及时填写“护理不良事件上报表”，上报护理部。

五、护理部要及时总结、分析、反馈，并根据所致后果及医院有关规定对责任人做出相应的处理。

六、护理部定期进行分析讨论，出台流程改进、环节加强等工作改进意见，指导临床持续改进工作。

输液管理制度

一、严格执行查对制度和无菌技术。

二、严格执行静脉输注溶液的检查规范

1、备用溶液严格把好三关：

第一关：收到药房送到护理单元的供静脉输注溶液时要当面进行检查。

第二关：护理单元拆箱、将静脉输注溶液放入专用橱内时进行检查。

第三关：护士从专用橱内取出静脉输注溶液，套网套配药前进行检查。

2、按规范检查静脉输注溶液瓶的瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，液体有效期及有无霉菌、异物、混浊、沉淀、变色等。

3、使用前三次摇动（应将瓶或液体袋倒置）检查：

第一次：开瓶盖前进行检查。

第二次：配药后再进行检查。

第三次：输液或换补液前再次进行检查。

三、在输液瓶上倒贴写有床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、特殊用药时间的标签，注意勿覆盖输液瓶上原有药名及浓度标签。

四、严格遵医嘱配制药液，注意配伍禁忌，且现配现用。严禁在药液配制时因一副针筒反复多次使用造成病人的药物过敏反应及配伍禁忌。

五、对接受静脉输液者建立输液记录卡，并规范使用。

六、使用升压药者，遵医嘱严格控制滴速，不得随意改变滴速或停止用药。

七、根据药物性质及病人情况控制输液滴速，特殊治疗及药物应遵医嘱随时调整滴速。

八、行深静脉穿刺实施输液的病人，应严格执行深静脉护理常规，输液不畅时严禁挤压、加压冲洗导管，以防发生栓塞。

九、药物静脉推注时，针筒上应贴有注明床号、姓名、药名、浓度，剂量、方法的统一标签，粘贴标签时注意勿将针筒的刻度完全包裹，以便观察针筒内药液的色、质、量。

十、使用输液（微量）泵输（推）注药液前，应先检查泵的性能是否完好（特别是报警系统），再按操作流程正确连接导管，根据医嘱设置药液速度，应用过程中若仪器报警须查明原因及时处理。微泵针筒上应贴有输液标签，格式同静脉输液要求，并记录推注速度。如更改输（推）注速度应有医嘱并及时在输液卡上记录。

十一、输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即减慢或停止输液，通知值班医生，配合医生对病情进行判断及处理，妥善保留及处理相关实物，并记录在案。

十二、静脉使用青霉素族药物时，应按青霉素族药物的使用规范进行操作。

十三、输液结束后，请病人或家属在输液卡上签字，输液卡应保留至病人出院后一周。

十四、当患者或家属疑似输液、输血、注射、药物等对患者引起不良后果时，应进行实物封存。

医嘱执行制度

一、书面医嘱

1、医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求录入及时准确、层次分明、内容清楚。每项医嘱只能包含一个内容。临时医嘱护士应及时执行并签全名。

2、医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交代清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不能下达口头医嘱。严禁不看患者就开医嘱的草率、不负责的行为。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当班医嘱。

4、手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在交接班记录上注明。

6、如遇危重患者需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应作好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。

二、口头医嘱

1、在非危急重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。

2、只有在危急重症患者实施紧急抢救情况下，方可以下达口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查八对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

八对：床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、用法和有效期、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

九、如病人提出疑问时，应查清后方可执行。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时要衣帽整齐，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置后均应洗手，必要时手消毒，无菌操作时要严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品、容器、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定时更换。

四、接触病人皮肤粘膜的器具如体温计、便器、药杯、餐具等必须消毒后再用。

五、病房定时通风换气，必要时空气消毒，湿式清洁地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

六、换下的污衣被服放于指定地点，不随地乱丢，不在病房清点。病人的被服、病员服要定期更换消毒。

七、严重感染及脏器移植的病人要住单独病房，使用前后应严格消毒处理。

八、出院、死亡等床单位要进行终未消毒，包括床、椅、桌、墙、床垫等均应消毒处理。

九、传染病人按常规隔离，在指定地点活动，外出时要作好消毒隔离工作，个人用过的物品要消毒处理后再带出病房。

十、传染病人按病种分区，工作人员进入时要作好隔离防护，离开时应注意消毒。

十一、特殊感染病人要住隔离房间，病人用过的一切物品、器械应严格消毒处理后再移出房间，产生的生活垃圾及医疗废物均装入黄色垃圾袋送指定地点集中处理。

十二、进入治疗室、换药室应衣帽整齐，私人物品不准带入室内，严格执行无菌技术操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。

十三、治疗室、换药室每天通风换气，空气进行紫外照射消毒，地面用消毒液擦拖。

十四、治疗室、换药室物品摆放整齐，抹布要专用。

十五、每天检查无菌物品是否过期，在保质期内存放。

急救药品、物品管理制度

一、抢救车管理

1、抢救车内应配备一定数量的急救药品，根据科室工作性质确定药品种类。

2、认真填写急救药品目录，一式三份，科主任、护士长签字后上交护理部，由主管部门负责人签字后，护理部、药剂科、科室各留一份保存，以备使用和检查。

3、应统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

4、每种急救药品固定基数，严格效期管理。

5、根据药品性质粘贴高危、相似、多规药品要分开放置。

6、急救物品齐全、性能良好，处于备用状态。

7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数清点、检查药品、物品，核对无误后封存并签字。护士每天检查封条的完好情况做好记录；每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。抢救车有封存、开启人签字并注明日期、时间。

8、非封存抢救车管理：每班按基数清点药品、物品，检查药品的质量，物品的效期，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，一律不得使用，护士长每周检查一次，并做好记录，账物相符。

9、急救药品只供抢救患者使用，任何人不得擅自取用。用后及时补充，无特殊情况需当班补齐，避免影响再次使用。

10、如需更改急救药品固定种类和基数，需按有关规定填写药品补充、申领登记表一式三份，护理部、药剂科、科室留存备案。

二、其它急救物品均应处于良好备用状态。

1、氧气吸入装置上配布袋，内备有棉签，一次性吸氧鼻导管。

2、氧气袋按规定定位放置，充氧饱满。

3、吸引装置使用后按规范消毒备用，玻璃接管有保护套，如有电动吸引器，应保持良好功能状态，无积灰。

4、插灯照明性能良好，呈备用状态。

5、若备有心电监护仪、除颤机、洗胃机等均应处于配件完整、功能良好状态。

三、护士能熟练掌握常用急救仪器使用、消毒和保养方法。

1、输液泵、监护仪、呼吸机、除颤机等具体保管、保养要求详见使用说明卡。

2、急救仪器、设备须配有使用或操作说明卡。

3、急救仪器、设备须建立保管、保养登记本、定期实施保养及登记。

4、急救仪器设备须定点放置，并呈备用状态。

5、护士须熟练掌握急救仪器、设备的使用要求或按操作说明卡实施操作，以免损坏仪器。

6、急救仪器、设备使用过程中，护士须严密监测其功能状态，发现异常须及时检测排除，并及时报告护士长。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

二、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、护士长对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

五、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者专用的药物应注明床号姓名，停药后及时退药。

九、高危药品单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

十、病房麻醉、一类精神类药品管理办法。

1、病房麻醉、一类精神类药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

2、实行"四专"管理：即专人保管、专柜加锁（双人双锁）、专用处方、专册登记管理。

3、保持一定基数，每班交接，交接班时帐物相符，双方用正楷签全名。

4、麻醉、一类精神类药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，患者使用麻醉、一类精神药品注射剂或者贴剂后，护士需将原批号的空安瓿或者废贴收回，并送交药房。

5、各病房必须严格管理，建立麻醉、一类精神类药品交接本及使用登记本，使用登记包括患者床号、姓名、住院号、药品名称、剂量、效期、用法、执行者等信息，要求班班交接，记录清晰。

药物不良反应观察制度

一、护士应熟练掌握患者使用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察。

三、应用特殊用药如甘露醇、速尿、西地兰、甲强龙、硝酸甘油、肝素等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，了解患者用药过程中及用药后有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应发生，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导。使其了解药物的主要作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

六、护士长要随时督查各班巡视病房工作，发现问题及时处理。

治疗室工作制度

一、保持室内清洁，治疗室操作台、地面每天消毒两次，污染时随时擦拭。每完成一项工作后要及时清理。每周彻底扫除一次（湿式清扫）。

二、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩和帽子。

三、除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。私人物品不得放入室内。

四、器械物品定位存放，及时请领，损耗上报，严格交接手续。

五、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

六、无菌物品和非无菌物品要严格分开放置，无菌物品必须注明灭菌日期，定期检查，并在有效期内使用。

七、麻醉、一类精神类药品应双人双锁保管，规定基数，并进行严格交接班。

八、高危药品单独存放，使用有严格的流程规范管理。

九、定期进行治疗室的空气和无菌物品等采样培养，每日进行空气消毒，并有登记签名。

十、做好医疗废物的分类及无害化处理。

冰箱管理制度

一、冰箱要设专人管理，每周负责清洁除霜。

二、冰箱内有冰箱温度计，药品按储藏温度要求放置在相应的位置。

三、冰箱内药物、试剂等用药要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。开启后的药品（如胰岛素）要有开启日期。

四、冰箱内物品药品做到无过期、无受潮、无霉点及丢失。

五、冰箱内禁存私人物品。

六、抽吸好的针剂需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药名、有效时间，做好交接班。

七、需低温保存配置好的液体，有效期不超过24小时。如肝素封管液，应注明药物名称、配置时间、责任者。

八、若有血标本、病理标本，应封闭保存，防止倾倒污染其他物品，做好交接班及时送检。

九、冰箱内严禁存放痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

换药室工作制度

一、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

二、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)每班检查，无过期物品。

三、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

四、特殊感染用物不得在换药室处理。

五、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

六、换药室每日紫外线照射消毒一次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

七、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

八、做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。

患者失踪管理制度

当值班者寻找任何可能的区域均未能发现病人的行踪时称为病人的失踪。

一、病人在住院期间外出必须办理请假手续。

二、病人外出必须在护理记录单上记录外出及回病房的具体时间。

三、护士发现病人无故不在病房，即开始寻找并做好记录。其记录内容包括：寻找的区域、寻找联系人、报告分管医生。

四、持续寻找2小时无结果，即刻报告病区护士长。报告内容包括：病人床号、姓名；病人诊断及特殊的关注点；寻找病人的去向所做的努力及采取的措施。

五、4小时后仍未发现病人去向，应报告医院保卫科、医院总值班，报告内容包括：病人床号、姓名，病人诊断及特殊的关注点；最后发现病人的地点；病人的家庭住址；有关病人去向的线索；病人的衣着情况及身体状况。

六、病区内若发生重大意外事件应即刻通知护士长，医院总值班、护理部。

患者膳食制度

一、患者的膳食种类由医生根据病情决定，医生开写或更改膳食后，护士应及时通知配膳员，并填好饮食牌。

二、食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作，禁食者应在床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时限。

三、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，保持室内清洁整齐，以增进患者食欲。

四、要求患者订营养配餐，患者家属送来的饭及食物，需经护士检查同意后方可使用。

五、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。

六、患者食具要每餐消毒，患传染性疾病的患者应使用一次性餐具。

七、经常征求患者意见，及时和膳食科取得联系。

探视、陪伴制度

一、探视者按医院规定时间进行探视，每次不超过两人，在病房逗留时间不可过长，学龄前儿童不得进入病房。

二、由主管医生根据病情决定是否需要陪护，分管护士通知病人及家属。

三、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如因病情不宜探视者，医护人员必须做好解释工作，取得谅解。

四、陪护人员需要外出时，应与值班人员说明情况，取得同意后方可离开病房。

五、陪护人员在查房、治疗和换药时，应主动离开病室。如要了解病情或治疗情况，须待查房、治疗、换药结束后，方可向医护人员询问。

六、陪护、探视人员必须遵守医院和病房的规章制度，听从医护人员的指导，保持病室清洁、整齐、安静，不得吸烟、高声谈笑、坐/卧病人床铺以及随地吐痰、丢果皮和纸屑，也不允许串病室、翻阅病例或谈论有碍病人健康和治疗的事项。

七、病人和家属不可自请院外医师治疗和自行用药。

八、陪护和探视人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，需按制度赔偿。

各项护理操作前告知制度

一、病人作为一名特殊的消费者，有权力了解所患疾病的信息。因此，护理人员有义务将疾病、治疗、护理信息告知病人。

二、遵医嘱落实各项护理操作前，要向病人和家属讲解操作的目的、必要性、操作方法、费用、风险因素等，以取得患者配合。特殊治疗、护理、检查应征得病人同意后方可实施操作。

三、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

四、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

五、操作中不得训斥、命令患者，关键环节要随时解释，做到耐心、细心、诚心，护士应熟练各项操作技能，尽量减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、有创护理操作的风险告知

1、对高难度，风险性的有创护理操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者或家属告知操作目的，必要性和操作方法以及由此带来的不适、可能出现的不良后果等，取得其配合。

3、护理人员在征得患者或家属同意并签署知情同意书后方可进行操作。

4、操作过程中出现需要改变操作方案情况时，必须将相关新情况告知患者或家属，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

5、如操作中出现危及患者生命安全的情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不能停止抢救措施。

七、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

应用保护性约束告知制度

一、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

二、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

五、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要在护理记录单中进行签字证明，由此发生的意外后果自负。

护理投诉管理制度

一、凡是医疗护理工作中，因护理人员服务态度、服务质量或技术而发生的护理服务缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头举报方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。

二、护理部设专人接待护理投诉，认真听投诉者意见，使患者有机会倾诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

四、护理部设有投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。

五、护理部接到投诉后及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长，科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，依据医院的相关规定给予当事人相应的处理。

病房管理制度

一、病房由护士长负责管理。

二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

四、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

五、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

六、医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

八、合理安排工作时间、避免嘈杂。合理安排午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

九、生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

病房安全制度

一、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

二、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

三、加强对陪住和探视人员的管理。

四、贵重物品不要放在病房内。

五、病房冬季晚九点、夏季晚十点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息，并提上床档。

六、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

七、空病房要及时上锁。

八、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

九、消防设施完好、齐全，上无杂物。

护理安全管理制度

一、医院建立护理安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。对存在的影响护理安全的隐患制定整改计划，并组织落实。

二、建立护理人员岗位职责、护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。

三、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。

四、加强对病人的评估，加强对特殊、疑难、危重病人病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。

五、严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确执行。

六、各护理单元加强对各类设备、物资的管理，确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。

七、护理部对全院护理质量进行定期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并落实各项跟踪记录。

1、不定期对全院护理安全工作进行专项督查，考核结果与奖惩挂钩。

2、每月对护理安全不良事件或意外事件进行剖析，规避类似事件发生。

3、每季度开展全院性护理质量讲评，持续提高护理质量。

八、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员的防范不安全事件的意识。

九、制定并认真实施公共突发事件的应急预案和护理不良事件的防范预案、上报制度。

科室早会制度

一、早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

二、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

三、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

四、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

五、传达各项会议主要内容。

六、早会时间应于15至30分钟内结束，早会提问时可适当延长，但不应影响正常护理工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任随机轮流巡视查房，查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以及危重患者护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每季度一次护理业务查房。选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长每日六次查房。查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房

   病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

四、行政夜查房

1、由护理部主任、副主任及病房护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运转。

2、按护理部的要求巡视病区，并进行护理质量评价。

3、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。

4、值班护士长做好检查记录并按时交接班。

5、护士长夜间行政查房结果作为科室质量评价的重要组成部分，纳入科室质量评价体系，定期进行反馈总结评价。

护理会诊制度

一、单科会诊

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助解决的，由护士长或主管护师以上人员填写《护理会诊申请单》，送达会诊科室。

2、接到普通会诊申请单的科室，由护士长或护士长选派主管护师职称以上或经验丰富的护理人员进行会诊，并提出解决问题的方法，在24小时内完成。

3、急诊会诊可电话邀请后补会诊申请单，由护士长或当班护士进行会诊，必须15分钟到达会诊科室。

4、会诊时必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，及时通知参加会诊的人员。会诊人员到达邀请会诊的科室后，听取责任护士的汇报并查看患者，对患者进行系统的评估、讨论以找出专科的护理问题，并提出会诊意见和建议。对一时难以解决的问题可以立项专门研究，并上报护理部。

5、会诊结束后，由主持会诊的护士长或责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意见并签名。

6、会诊资料的管理采取一式两份，护理会诊单的原文放入病历中，复印件送交护理部留档。

二、多科会诊

1、对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请，由护理部组织相关科室主管护师以上职称的护理人员进行多科会诊。

2、填写《护理会诊申请单》，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由、需要帮助解决的问题、邀请科室及人员等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，电话通知护理部。特殊情况下也可由会诊科室护士长主持，邀请有关人员参加会诊，护理部派人参加。

3、护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请会诊的科室。

5、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派主管护师职称以上人员参加。

6、会诊的内容和要求同单科会诊，参会人员要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结。

7、会诊资料的管理同单科会诊。

护理病例讨论制度

一、讨论范围

护理疑难病例、特殊病例、罕见病例、重大抢救或死亡病例、新开展的检查及手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例、存在医患争议的病例。

二、讨论方法

护理部或各科室定期或不定期的安排一个专题的护理病例讨论内容，形式采用科内举行或几个相关科室联合举行。

三、讨论程序

1、申请：由护士长提前２天写出《护理病例讨论邀请函》，包括：病人的病情、诊断、检查、采取的治疗和护理措施以及需讨论解决的护理问题等。填写完毕后，送达相关科室及护理部。

2、准备：讨论前做好充分准备，明确病例讨论的目的，由护士长或分管床位的责任护士准备好病人的资料，由护理部或科室护士长通知相关科室的护理人员参加，必要时邀请科室的医生参加。

3、讨论：由护理部或科室护士长主持，由责任护士负责报告病例的主要内容，病人目前存在的护理问题、采取的护理措施及效果，由主管护师或护士长补充。参加讨论的科室人员应仔细阅读病例内容，了解病人存在的主要问题；查阅相关资料，充分发表意见并进行讨论，提出建议。

4、总结：讨论结束后由主持人进行总结。

四、讨论及记录

1、讨论内容：包括个案病例的护理诊断是否正确、护理措施是否得当、新开展的护理技术操作病例经验教训及注意问题、护理病例书写是否规范、护患有争议的问题是否存在护理过错、应借鉴的问题等，参会人员对上述问题各抒己见，提出主要的护理问题及应采取的护理措施，分析出现护患纠纷的原因，找出护理工作的不足，讨论如何避免类似问题发生的办法等。

2、记录：由主管护师或指定专人负责，记录内容包括讨论意见、护理诊断、进一步的护理计划。

3、主持人总结讨论意见、护理诊断、进一步的护理计划。

护理文件书写管理制度

一、护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。

二、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。

四、护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。

五、因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。

六、护理文件书写应客观详实。记录中只记录护士亲自观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。

七、护理文件严禁涂改、伪造。

八、使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。

病房物资、器材管理制度

一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。

二、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

三、定期做好请领申请，请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

四、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

五、科室建立维修登记本，以利于仪器设备保管使用。

六、各种物资、被服的报废，需经相关部门审核后，方可办理报废手续。

七、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

八、护士长工作调动及职务任免时，要有主管部门及物资管理人员一起办理交接手续。

手术室护理工作制度

一、进出手术室的工作人员，必须严格遵守洁净手术部的封闭管理制度，按照规定路线出入。

二、参加手术的人员须领取手术衣、裤等相关物品，着装符合要求，不得穿个人的长内衣裤及袜子，手术结束后交回领取的物品。

三、参加手术人员须提前20～30分钟到达手术间，做好术前准备，保证手术准时开始；手术室保持肃静，不得大声喧哗，不得使用手机。

四、严格遵守手术室无菌技术操作规程，做到各项操作规范；患有呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者及患有皮肤病者原则上不允许进入手术室，若必须进入手术室时，应戴双层口罩，感染处严密封闭。手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术，须更换刷手衣，必要时更衣沐浴。

五、参加手术者必须在手术申请单上注明。如需进入手术间参观，必须按参观制度限制参观人数，并取得手术室同意。。

六、为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持在最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。

七、手术室所有用物定量、定位放置，专人保管，用后物归原处。未经科主任、护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。

八、常规手术申请单应在手术前日上午9：00前递交手术通知单，手术按手术通知单上预约的时间进行，不得随意更改，特殊情况与手术室科主任、护士长联系。

九、患者进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手术室，并带术中用物，如病历、X线片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。手术结束后由巡回护士、麻醉医师、手术医师等送患者回病房，带回用物与病房护士交接。

十、非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡，手术室内禁止吸烟。

十一、手术室护士有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术部工作的正常运行。

急诊科护理工作制度

一、工作人员必须遵守各项规章制度，严格以医务人员的行为规范要求自己。

二、对患者具有高度责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。

三、各类抢救药品及器材要准备齐全，由专人保管，放置固定位置，定期检查、维修，及时补充、更新，确保完好率百分之百。

四、 急诊科的护理人员应熟练掌握各种抢救技术及各项护理基础操作技能，随时做好抢救患者准备工作。

五、对急诊病人的诊断、紧急处理、治疗等应认真严肃，迅速准确，各科室要避免发生相互推诿现象。

六、急诊科护理人员要热情接待急诊病人，认真询问病情，准确分诊，并做好急诊科的各项记录登记及一切统计工作。

七、急诊科的护理工作人员必须坚守岗位，准时交接班，不迟到，不早退。

八、仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

九、能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。

消毒供应室工作制度

一、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

二、工作人员必须遵守各项规章制度和技术操作规程。

三、严格划分污染区、清洁区，采取由“污”到“洁”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

四、回收物品与发放物品应分车进行。

五、严格执行工作人员手卫生规范。

六、定期对空气、无菌物品、物体表面及工作人员手进行细菌监测，结果存档。

七、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

八、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

九、按时下收下送，服务主动热情，深入临床一线征求意见，不断改进工作。

分娩室工作制度

一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。

二、工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋，方可进入分娩室。

三、产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。

四、值班人员应严密观察产程（按规范要求听胎心）并记录观察情况，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。

五、工作人员态度要严肃认真，对产妇体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。

六、严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。

七、产房每日要全面清洁、消毒。定时通风，保持室内空气新鲜，温度24-26℃，湿度50-60﹪。每周要彻底清洁、消毒一次（包括地面、产床、器械、敷料、医疗用品、物体表面等）。

八、保证无菌物品无过期，各类物品要定位、定量放置，有专人负责，随时整理、消毒及补充。

九、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。

十、产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。

十一、产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。

十二、接产后，接产人员及时、准确填写产程记录、分娩记录、新生儿出生记录和出生证。

十三、产妇产后应在分娩室观察2小时，无特殊情况母婴一起送回病房，向家属交代注意事项，并与病房护士床头交接产妇和新生儿。

血液透析室工作制度

一、血液透析室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进血液透析室时必须更换工作服及鞋。

二、非工作人员未经允许禁止入内，患者进血液透析室前更衣，换拖鞋。

三、血液透析室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。

四、严格区分清洁区、污染区、无菌区严格执行血液透析室消毒隔离的原则，坚持传染病人专机透析。

五、爱护血液透析室内物品，并禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责保管。

六、做好患者的宣教工作及健康指导，文明礼貌，热情周到的为患者服务。

七、合理安排住院患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析病人做详细登记。择期透析的门诊患者若想更改透析日期，提前一天联系；需急诊透析患者所在科室值班医师与血液透析室联系，血液透析室工作人员做好透析安排。

八、准备好透析物品，透析机。血液透析室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维修，并做好维修登记。以保证透析顺利进行。

九、透析结束后，整理用物，清洁消毒透析机。每日空气消毒机、紫外线消毒透析室、治疗室、透析治疗准备室，并登记。

十、每周彻底清扫，每2-3个月大消毒水处理机及管路，每月做细菌培养一次（包括空气、反渗水、透析液等）。

重症医学科护理工作制度

一、在科主任领导下，由护士长负责病房管理。

二、工作人员严格遵守各项规章制度和无菌技术操作规程。

三、工作人员按要求着装，进监护室应更换专用工作服、鞋、戴口罩、帽子。

四、保持监护室内整齐、舒适、安全、安静。避免噪音，不得在病房内大声喧哗。

五、保持监护室内清洁卫生，每日通风4次，即上午、下午、夜班晚、夜班晨各一次，每周六彻底清洁大扫除。

六、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

七、急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

八、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

九、护士的工作地点就在患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不允许离开患者。

十、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

十一、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，安置在单间隔离病房，专人护理。

十二、护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

十三、与医疗护理无关人员限制出入，科室外公示家属探视制度。探视人员应穿隔离衣及鞋套。