“危急值”报告制度

一、制定“危急值”报告制度的目的

1、“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外和出现严重后果。

2、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

3、医技科室及时准确的出具检查检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

二、“危急值”项目及报告范围(详见博兴县人民医院“危急值”目录)。

三、工作流程

1、门(急)诊病人“危急值”报告程序

医技人员发现门(急)诊患者检出“危急值”情况时，应及时通知门(急)诊医生，由门(急)诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。在采取相应治疗措施前，需与有关人员一起确认。

2、住院病人“危急值”报告程序

(1)医技人员发现“危急值”情况时，再次确认结果，并立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，做好“危急值”详细登记。

(2)医生或护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果有异议时，应重新进行核实。医技人员再次核实结果后，重新向临床科室报告“危急值”，及时将报告交相关医生。相关医生接到“危急值”报告后，应立即报告上级医生或科主任，并采取相应处理措施。

(3)主管医生需于6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

(4)接收“危急值”报告的人员负责跟踪落实并做好相应记录。

3、健康体检科“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向健康体检科相关人员。健康体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。健康体检科负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

4、登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收）谁记录”原则。各临床科室、医技科室对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

五、要求

1、科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

2、“危急值”报告制度的执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

病历书写制度

一、统一用蓝黑墨水、碳素墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

二、使用规范的汉字，数字用阿拉伯数字，药名可用中文、拉丁、英文书写，度量衡单位采用国家法定计量单位。

三、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上；并注明修改时间，修改人签名。上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。

四、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。

五、病程记录一般1次/2～3天，会诊当天、输血当天、手术前一天、入院及术后3天至少每天1次，危重病人至少1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人至少1次/3天，阶段小节1次/月。

六、入院前3天有三级医师查房记录。

七、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。

八、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。

九、转科病人要有转入、转出记录。

十、落实签字制度。

十一、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。

十二、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历。

十三、出院小结和死亡记录应在当日完成。

十四、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容