门诊病历制度

一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。

二、门诊病历要求用蓝黑墨水、碳素墨水书写，力求要简明扼要。

三、门诊病历一般项目内容如实填写。

四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

五、每次诊疗都要填写日期和时间。复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状。

六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见书写清楚，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。